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人民军医沈锋:用科学与创新精神,为肝癌患者解除疾苦

11 月 3 日, 何梁何利基金 2020 年度颁奖大会在北京隆重举行。海军军医大学第三附属医院(上海东方肝胆外科医院)沈锋教授荣获科学与技术进步奖,也是上海医药领域唯一获奖者。何梁何利基金奖是由何梁

人民军医沈锋:用科学与创新精神,为肝癌患者解除疾苦

2020 年 11 月 3 日, 何梁何利基金 2020 年度颁奖大会在北京隆重举行。海军军医大学第三附属医院(上海东方肝胆外科医院)沈锋教授荣获科学与技术进步奖,也是上海医药领域唯一获奖者。

人民军医沈锋:用科学与创新精神,为肝癌患者解除疾苦

何梁何利基金奖是由何梁何利基金设立的奖项,旨在奖励取得杰出成就和重大创新的科学技术工作者,促进中国的科学与技术发展。

弘扬崇尚科学、鼓励创新精神,是何梁何利奖的精髓。而科学与创新,也正是沈锋多年来不变的坚持。作为一名人民军医,沈锋教授珍惜海军荣誉,矢志践行新时代海军精神,在吴孟超院士的悉心指导下,他长期致力于将肝癌的治疗选择和决策推向精细化和个体化。

他在大量临床实践的基础上辨析影响疗效的关键临床问题,通过临床大数据的积累和分析,探索出了用临床病理数据构建个体化的预后预测技术,从而建立起了行之有效的精细化肝癌治疗决策方法,有效地推动了肝癌治疗的进步。

人民军医沈锋:用科学与创新精神,为肝癌患者解除疾苦

解开疾病「密码」  为每一位病人寻找更有效的治疗方案 

每一位罹患肝癌的病人,都会问医生:「我该怎么办?」

从医 35 年来,沈锋解答了无数次这个问题。也无数次问自己和团队这个问题:科学进步与医学的积累获得的疾病知识,该怎么运用到一个个具体的、独特的、鲜活的患者身上?

通常人们所说的肝癌是指肝脏本身长出来的癌症,医学上称为原发性肝癌。我国是肝癌高发的国家,全世界超过一半的肝癌发生在中国。肝癌的病情复杂、恶性程度高,预后差,被称为「癌中之王」。

外科治疗是延长病人生存的最有效手段。既往经过几代研究者的不懈努力,外科治疗取得了长足的进步。但是在近些年来,虽然外科技术发展很快,但疗效的提升却没有预期那么明显,似乎遇到了瓶颈性的难题。

如果把治疗的全过程比作马拉松,后半程已经跑得非常快了,但整体速度还是提不上去,那是不是可以从起跑开始找原因?

沈锋把眼光投向了「治疗决策」。

随着近年来精准医学理念的兴起,医学界已经逐渐认识到,病人个体之间的差异是导致同一种治疗疗效差异巨大的原因。如果能在合适的时机给与「量体裁衣」式的个体化治疗,就能取得很好的效果。 

人民军医沈锋:用科学与创新精神,为肝癌患者解除疾苦

「每一个病人都是不同的。个体化治疗说起来容易做起来难,需要在某种治疗开始之前就能比较准确地预测到这个病人的疗效,我们也只是在做了些探索」,沈锋坦言。

肿瘤是依照「分期治疗」的原则来选择治疗方法的,尽管肝癌的分期系统比较多,包括国际经典的 TNM 分期,但这些分期都只能预测到某种治疗可能对某一大类病人比较好,而实际上同一大类病人,个体与个体之间的疗效的差异也很大。是否能将分期细化,做到预测一小类甚至每一例病人的疗效,这样就可以「对号入座」地选择手术或者比手术更合理、更有效的治疗。 

沈锋最先从建立「个体化分期」入手,瞄准的是肝内胆管癌。这种病是肝癌的一个亚型,恶性程度远高于一般肝癌,病人的生存时间通常很短,只有手术切除可使部分「合适」的病人延长生命,但哪些是「合适」的病人?

沈锋团队在对 449 例手术病人长达 10 年的随访观察的基础上,对每一例病人的数据进行了核查,对影响预后的每一个因素进行了甄别,建立了国际上首个该病的个体化预后评分,并将其做成列线图(接近于计算尺的数学模型),对每个新病人,只要将 7 个参数输入,就能很方便地计算出其术后生存的概率,帮助医生判断这个病人是否「适合」手术。这个列线图被国际上称为「中国列线图」。

与此同时,西方学术界也在紧锣密鼓地进行个体化分期的探索,也同样瞄准了列线图。首个肝内胆管癌 TNM 奠基者,约翰霍普金斯大学 Pawlik 教授带领团队推出了第二个列线图,但比沈锋团队列线图的推出晚了一年。由于存在学术观点的分歧,两个列线图有较大差异。 

密切关注学术动向的美国肝胆胰协会主席 Jarnagin 教授在著名的纪念•斯隆凯特琳癌症中心验证了这两个列线图和其他所有分期。他发表的结果,高度评价沈锋团队的列线图准确性「最好」、「同样很好地适用于西方病人」。欧洲和日本学者也做出相似评价。

Pawlik 教授随后牵头国际 12 个中心再次对各种分期进行了验证,在报道中坦承沈锋的「中国列线图」是「唯一」能够准确预测各类病人预后的分期标准,可以指导个体化治疗。

临床研究的目的是为了更好地指导实践。沈锋团队另一项「按照病因不同个体化设计肝内胆管癌手术方案」的研究也被国际 15 个中心联合验证了正确性。

团队施行了国际最大量肝内胆管癌手术,对外科技术进行了不断的改进和创新,术后 5 年生存率达到了 35.2%,10 年生存率达到 8.4%。国内外同行大量引用这一结果,认为代表了目前该病外科治疗的国际水平。他们提出的一系列全新的学术观点,促使 TNM 分期等经典指南做出重大修改。

沈锋和他的团队更多的个体化治疗研究是对于肝癌。他们在国际上率先建立早期肝癌、多发性肝癌、巨大肝癌、复发性肝癌的个体化分期。

例如对于多发性肝癌,即病人肝脏上长了几个癌肿,他们改变国际上基于肿瘤分期因素建立肝切除选择标准的传统做法,独创性地用此类肝癌的发生机制建立个体化分期,可以精确地选择适合手术的病人,使术后 5 年生存率达到 44.7%,研究成果同样得到国际学术界的高度肯定。

医疗决策的重要性并不仅仅体现在全部治疗开始前,而是贯穿于癌症治疗的全过程,包括手术后预防复发、复发后的继续治疗等,每一个关键的节点都是一个新的开始,都需要决策。只有将个体化决策应用到全病程,才能最大限度地提高患者的生存率。因此,沈锋在肝癌术后复发的防治决策领域也进行了大量的前沿研究。

肝癌术后超过 70% 的病人可能在 5 年内复发,复发防治是肝癌治疗领域的长期、重大疑难问题。在防方面,他们建立了国际上首个微血管侵犯的个体化预测模型,提出「预测微血管侵犯风险程度选择外科治疗方法」的个体化抗复发策略。

外科领域最权威刊物《JAMA 外科学》连续发表三项他们在此方面的研究,评价其使肝癌的「术前评估迈出新的一步」,欧洲学者认为这种预测方法可以解决多种重要的肝癌治疗决策问题。他们还将肝癌标志物与靶向治疗相结合,建立了首个肝切除术后靶向放射免疫抗复发新技术,为抗复发提供新的有效手段。

在治方面,他们开展了国际唯一一项比较再次切除与微创消融的随机对照研究,发现两种治疗各自的特定有效对象,首次为该个体化治疗决策提供高等级证据,发表在《柳叶刀胃肠肝病学》和《JAMA 肿瘤学》等。准确的治疗决策,结合他们的大量技术改进,使许多肝癌复发的病人获得再次有效延长生存的机会。

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医患协同作战  医学的最终目的是病人获益 

在临床研究领域,沈锋锐意进取,锋芒尽显。而在诊室,沈锋则是一位话语温和,有时候还稍显「啰嗦」的医生——他总是一遍一遍地重复需要病人注意的要点,希望病人能真正听明白。「我再说一遍好吗」、「您听明白了吗?」是出现频率很高的句子。尤其是对那些年纪大的病人,一句简单的叮嘱也会说很多次。

沈锋认为,医疗不仅是科学,它同时也是一门社会学。医疗需要医患协同作战。临床研究解决的是如何用最好的医术和经验确定和实施治疗方案的问题,而这个方案是否能最大限度实现患者的长远利益,提高生存质量,则牵涉到更多医疗以外的因素。

这其中,有人的因素。沈锋研究技术和数据,但从不迷信「数据」。他不仅看肿瘤,还要看人。有一天,一位外地的年轻女教师在当地医院检查出肝部有巨大肿瘤,当地医生认为她病情十分严重已经失去了手术机会。

病人家属辗转找到了沈锋。他一面询问病人的情况,一面仔细查看了病人的 CT 片,他认为,那位医生说的不无道理,但病人自身身体条件还比较好,家属也有积极治疗的意愿。

他决定用团队正在研究的「肝动脉栓塞化疗加门静脉栓塞技术」先使肿瘤缩小,正常肝脏的体积增大,一个半月后沈锋亲自主刀,当家属看到那豆瓣形的器械盘中成功切除的肿瘤时,都忍不住热泪盈眶。在沈锋的精心治疗下,患者获得了长期存活。疑难肝肿瘤获得成功治疗的病例在沈锋团队时常发生,近年来更多。

人民军医沈锋:用科学与创新精神,为肝癌患者解除疾苦

这其中,也有经济的因素。肝癌患者常常伴随着经济窘迫。「手术需要多少钱?」「药多少钱?」这样的问题常常被问起,往往问得又详细又直接。

遇到这样的病人,沈锋总是一遍一遍地解释,为什么需要手术、为什么需要药物治疗,并帮助他们详细计算手术及后续治疗所需要的费用,以及估算用药怎样组合,花费才能最低。沈锋说:「除了同情,我们研究治疗决策,初心也是想减少病人的负担」。 

这其中,还有情感的因素。肝癌不是突然产生的,却往往是突然发现的。有一位 46 岁的病人诊断出肝癌晚期,已经没有手术的机会了。妻子、儿子、兄弟……一群人陪同前来看病。

沈锋检查了解了病情以后,委婉地让患者本人先回避,然后跟家属交代了病情。离开诊室前,妻子在门后默默流泪然后迅速擦干,丈夫则在门外翘首以盼,等一个答案。尽管双方都心知肚明,但是他们都需要时间和空间,去让自己面对这突如其来的灾难,以及学着让自己坚强面对。沈锋以中国人的智慧为他们留出了这样一个情感的缓冲空间。

医学不仅是一套博大精深的知识体系,更是一套富含生活哲理和态度的认知体系。面对一个个活生生的患者,医学既有创造奇迹的可能,也时常会有无力感。

有人给「以患者为中心」下过一个的定义:「慎重、准确和明智地应用现有的最佳研究证据,结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验,考虑患者的权利、价值和期望,将三者完美结合,制定出患者的治疗措施。」

沈锋正是这样做的。每个门诊病人,他基本上都要看十分钟左右,有些要半个多小时,这段时间,他不仅要仔细地判断病情,给出个体化的治疗建议,也要了解患者对疾病的期望。

他会用患者听得懂的语言一遍一遍地把病情解释清楚,直到患者真正明白为止。面对「我还能活多久」这样迫切的问题,他虽然不会正面回答,却常常结合大数据与研究结果给患者以安慰。

他心系患者,所有的研究都从临床出发,所有的成果都是为了让患者得到更好的治疗;他刻苦钻研,勤于实践,施行或指导手术近万例。在他身上,研究与实践,始终是不可分割的一体两面。而让患者获益,是唯一的目标。

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保持开放思维  肝癌诊疗始终在路上 

多年的刻苦钻研与认真实践,为沈锋和他的团队带来了很多荣誉。

他们在肝癌治疗决策方面的系统和创新性工作,获得首届国家科技进步创新团队奖,国家科技进步二等奖、两项上海市科技进步一等奖、一项军队医疗成果一等奖等 20 余项科技奖励;

他牵头国家科技重大专项课题「肝癌的个体化治疗」;在国际权威性学术刊物发表 SCI 论文近 250 篇。他们的工作显著提升了我国肝癌临床研究的国际影响力。他们致力于新理论和技术的普及推广,有效推动了我国肝癌整体治疗水平的进步,造福于广大肝癌病人。

之所以取得如此丰硕的研究成果,沈锋认为,这与团队的精神内核分不开。「我们的研究是在吴老的谆谆教诲和大力支持下一点一点发展起来的。」沈锋强调说,吴老言传身教,为推动我国肝癌临床研究呕心沥血。

例如他奠基、建立起了世界上最大的肝癌临床病理数据库和组织病理样本库,这使得许多需要大数据的决策性研究得以开展,而香港的刘允怡院士时刻心系大陆的临床研究,对沈锋团队研究的激励和指导可以说是不遗余力。

在沈锋的带领下,团队在患者治疗、随访、临床研究分析等方面做了大量扎实而艰辛的工作。这其中,沈锋始终以身作则,亲力亲为。他认为,只有高年资医生才能准确判断临床研究的价值在哪里,同时也要亲自做研究。他经常将研究结果与手术或门诊中间发现的情况相比较,看看结果是不是符合实际,很多数据会自己计算。

「我们是一个很小的团队,包括研究生也就十几个人,但是大家都十分努力,始终保持开放的思维,每天下午 4、5 点钟我习惯上网看下同行们正在做什么,对我们有什么启发,讨论我们自己的研究存在什么问题。一般到凌晨 2 点左右,我们的邮件都还是通畅的。」 第二天他们照常查房手术、照顾病人。

沈锋认为,他们所做的研究只是肝癌临床研究中的一个很小的部分,但却是对诊疗来说非常重要的那个部分。开放与勤勉,使他们一直走在学术的前沿。

近年来,肿瘤的诊疗已经进入精准医疗时代,得益于基础研究的不断深入,各种治疗方法例如靶向药物、免疫治疗等也使得肝癌治疗有了更多的选择。沈锋说,「正因为如此,预测和决策更显得重要,下一个目标是希望能将临床病理和分子分型结合起来,选对了病人既提高疗效,又减少痛苦和负担」。

沈锋是常熟人。江南水乡的细腻与军人的严谨在他身上有着和谐的统一。他深入医学前沿的领域,却不忘研究的初心是为了病人。在科学的探索之下,是医者对病人的关怀和大爱。

2018 年 7 月,央视《朗读者》节目中,沈锋朗读了张晓风散文《念你的名字》中的一段话:「事实上,作为一个医者的过程正是一个苦行僧的过程,你需要学多少东西才能免于自己的无知,你要保持怎样的荣誉心才能免于自己的无行,你要几度犹豫才能狠下心拿起解剖刀切开第一具尸体,你要怎样自省才能在千万个病人之后免于职业性的冷静和无情。

在成为一个医治者之前,第一个需要被医治的,应该是我们自己。在一切的给予之前,让我们先成为一个『拥有』的人。」沈锋站在那里读着,眼圈微红,他的老师—96 岁的吴孟超院士站在台上听着,面带慈祥的微笑。

这段话,写出了医者的心声。医路始终充满艰辛,研究永无止境,但因为被需要,他们一往无前。

沈锋教授简介

人民军医沈锋:用科学与创新精神,为肝癌患者解除疾苦

沈锋,海军军医大学第三附属医院主任医师、教授,博士生导师。

长期从事肝癌的外科临床研究,专注于通过建立临床预后预测,将肝癌的治疗选择和决策推向精细化和个体化。

建立了国际首个肝内胆管癌的个体化分期标准,对该病的治疗观点和外科治疗技术进行了系统改进和创新,取得国际领先的远期疗效,有效推动了该病治疗的进步;

他提出用预测微血管侵犯进行肝癌治疗选择的全新策略,包括肝切除具体方法技术的选择等,有效提高了治疗决策的科学性;

他建立了肝癌术后复发防治新技术方案,包括建立国际首个基于多中心随机对照研究的肝切除术后靶向放射免疫抗复发方案,及通过国际唯一一项相关随机对照研究提出的复发性肝癌再切除与微创消融治疗选择标准等。

在 SCI 收录杂志 J ClinOncol, JAMA Oncol, Lancet GastroenterolHepatol, Gut, J Hepatol, Hepatology, JAMA Surg, Ann Surg 等发表论文共计 236 篇;他牵头了国家科技重大专项课题「肝癌的规范化和个体化治疗」等;以第一完成人获国家科技进步二等奖和两项上海市科技进步一等奖。

同时担任我国外科学巨著《黄家泗外科学》第 8 版副主编,并任国家卫健委《原发性肝癌诊疗规范》专家委员会副主委等学术职务。

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