原创

没有漂亮的手术,只有浴血奋战的现实

几只手在撑开的腹腔内忙碌着,拉钩,填塞纱布,缝合,吸引器发出持续不断地「滋滋」声,鲜血依然汩汩往出冒,几分钟就形成了一个小血潭。手术台上异常安静,只能听到简洁的指令声,「水」,「吸干净」,「7 号线」

几只手在撑开的腹腔内忙碌着,拉钩,填塞纱布,缝合,吸引器发出持续不断地「滋滋」声,鲜血依然汩汩往出冒,几分钟就形成了一个小血潭。手术台上异常安静,只能听到简洁的指令声,「水」,「吸干净」,「7 号线」,「缝」,「环钳」,「4 号线」。

手术进行到第 96 分钟,「吸引器堵住了!快换吸引器!」画面中,一根手指死死压住出血部位,顽固的鲜血顺着指缝往出涌,丝毫没有停下来的意思……

「右侧肾癌切除+下腔静脉癌栓取出术」,这是一台被业内人士称为「刀尖上舔血」的高难度手术。

再次观看手术回放视频,揪心的画面依然让人感到惊心动魄,「出这么多血,手术还能进行吗?人能不能活下来?」,尽管已经知道答案,笔者还是不由地为患者捏了一把汗。

​茫茫人海 千里求医

李姐两口子,人生中最漫长最忐忑的旅程。

患者李姐来自甘肃,一向身强体健,几乎没得过什么病。2020 年年底开始,短短 1 个月,人瘦得有点厉害,秤上的数字迅速从 130 斤掉到 110 斤,右边腰背时常感觉胀痛,起初没有太在意,但情况愈演愈烈。

当地医院彩超结果显示李姐的右肾长了个东西,需要做进一步检查。李姐老公赶紧带着媳妇跑到兰州大医院,一系列检查后,被诊断为右肾巨大肿瘤,伴下腔静脉瘤栓形成,多数大医院因为手术难度太高会放弃手术,选择保守治疗。医生告诉李姐两口子,病情复杂,他们没有十足把握,建议去别处。

「在兰州住院做检查的几天里,内心特别煎熬,一直祈求能有个好结果。没想到等来的还是最坏的消息,当时心跟掉进冰窟一样。」李姐的老公不敢告诉妻子这个残酷的事实。

茫茫人海,求医无门,去哪里找能治的医生呢?

「你们也不用乱跑了,就去西安找岳树强教授,这手术只有他能做。」好在大夫给李姐老公指明了方向。

有「西北第一刀」之称的肝胆外科教授岳树强,被同行视为标杆。

乘上兰州到西安的高铁,3 个小时的路程,成为李姐两口子人生中最漫长、最忐忑的旅程。值得庆幸的是,他们没跑多少弯路,入住西安大兴医院,见到了岳树强教授。

没有漂亮的手术,只有浴血奋战的现实
绿色部分为右肾肿瘤(不同 CT 角度)

CT 显示,李姐右肾的肿瘤已经非常大,经右侧肾静脉长入体内最大的静脉——下腔静脉,体积为 9.6 cm×15 cm×8.9 cm,相当于一包抽纸大小。

通过三维影像重建,李姐静脉内栓子长度惊人,足足 12 cm,堵塞了几乎整个下腔静脉,一直延伸至第二肝门,快进了右心房。

乍一听,静脉堵塞似乎比动脉好一些,因为静脉血流平缓,压力小,不容易出血,但下腔静脉是个特例,它是收集人体下半身静脉血回右心房的最大一条静脉干。也就是说,下半身的静脉血都得通过这根「水管」往心脏回流,血流量不言而喻。

下腔静脉被堵,血液回流受阻,压力使得周围血管曲张厉害,血管壁已被「撑」的很薄,碰哪儿哪儿出血。

「一般的肾肿瘤因长在腹腔后侧,患者外表是看不出来的,但李姐的腹部已经肉眼可见的隆起,并伴有重度贫血、低蛋白血症,像这么大、这么复杂的肾脏肿瘤还是比较少见的。」大兴医院肝胆外科项红军主任介绍。

肾癌是肾脏的恶性肿瘤,如果肾癌在发现的时候已经是晚期,肿瘤有可能长入肾脏静脉,甚至进一步长到附近更大的静脉——下腔静脉,这些长入静脉内的肿瘤被称为癌栓,据文献报道,4%—10% 的肾癌患者可发生肾静脉和下腔静脉癌栓。

癌栓最大的危害是脱落,一旦癌栓或癌栓合并的血栓脱落掉到心脏,进而跑到肺动脉,造成肺动脉栓塞,抢救成功可能性非常小。

「才 43 岁,患者还年轻,有一线希望就不能放弃。」做完评估,岳教授决定实施手术。他的观点是,如果癌症长期生长,患者身体情况良好,说明恶性程度并不是很高,通过手术能够延长患者生命,改善生活质量。肾癌合并有下腔静脉癌栓的,并且没有发生远处转移的患者,手术的五年生存率可以达到 30%-70%。所以说,这类患者手术效果是比较好的。

对于患者来说,不做手术,癌栓脱落可能造成肺栓塞死亡;做手术,大出血可能导致休克死亡。

虽然手术风险很高,但仍然是最佳的选择。不能再犹豫了,李姐必须尽快手术。

这个硬仗打的是集团作战

疾病面前退无可退,多学科协作全力保障。

肾癌伴下腔静脉癌栓,目前最积极有效的治疗方法是切除肿瘤,取出癌栓,但手术难度极大。

这是一台考验团体作战能力的高难度手术,涉及到方方面面。西安大兴医院组建了专门的手术团队,术前组织多学科会诊,仔细讨论了手术可行性,以及术中可能出现的紧急情况:

比如麻醉——术中大出血风险,以及阻断和开放腔静脉后,引起的血液动力学大波动,都需要麻醉医生精准把控补液尺度和调整麻醉药量;

比如超声——探头不仅能够进一步明确甚至可纠正术前诊断,更重要的是对癌栓的实时监测,术中若发生癌栓脱落,致死率高达 75%,这颗「不定时炸弹」需要超声医生在探头下严密监控。

术中会大量出血,几乎是所有人的共识。常年与手术科室打交道的输血科主任夏爱军,从业 30 多年,配合过数十万台手术,比外科医生更了解患者该怎么用血。她做足了准备,红细胞、血小板、血浆、冷沉淀等都是常规用血的 2 倍,「用多少供多少。但是最终出多少,就只能看现场情况了。」充足的血液支持,排除了外科医生的后顾之忧。

不只是肝胆外科,麻醉科,输血科,超声医学科,这样的大型复杂手术,还需要重症医学科、介入血管科、影像科、护理部、医务部等多科室协作,全力保障。

手术当天,麻醉手术科韩丽春主任、超声医学科岳瑾琢主任、输血科夏爱军主任都亲自到手术室保障,看到曾经的战友和同事,岳树强心里踏实了,「大兴的团队配合能力我非常放心,因为有你们,我才敢把这台高难度手术放在这里做。」

疾病面前,当退无可退时,人类没有选择权。李姐和老公听到手术日期定下的消息,顾不上想风险与「万一」,更多的是庆幸找到了有能力为自己进行手术的医生和团队。

1 月 25 号上午 10 点,李姐被推入手术室。

漂亮的手术与冷酷的现实

瞬息万变,惊心动魄的 140 多分钟。

手术室大门关闭的时刻,死神开始苏醒,它手握镰刀盘踞在现场每位医护的肩头。而李姐手术的难度与风险,让它看起来更加强大,但我们的医生毫无畏惧。

11 点,李姐的腹腔被逐层打开,情况比预计的更加糟糕:

肿瘤位于腹膜后,操作空间小、视野窄。下腔静脉被肿瘤「逼」的严重变形,周围血管曲张厉害,碰哪儿哪儿出血。肿瘤太大与周围的组织脏器肝脏、十二指肠等器官黏连严重,且供血丰富,为肿瘤剥除增加了难度,这非常考验一个外科医生的解剖功底。

「血突突往外冒,吸引器都有点吸不急。大家心都提到嗓子眼,手心里捏出一把汗,手术间除了吸引器的抽吸声,变得异常安静,这氛围让许多年轻医生更是紧张。」韩丽春主任回忆。「手术期间,患者的血压一度低到让人心慌。」

没有漂亮的手术,只有浴血奋战的现实
岳树强教授(中)和西安大兴医院肝胆团队

手术进行到 51 分钟,面对焦灼的复杂局面,岳树强决定先阻断下腔静脉,减少出血。但阻断下腔静脉,意味着回心血量大幅减少,血压急剧下降,「一度血容量还未充分补上,超声上心室壁看上去都贴在了一起,心脏看起来都瘪了。」

此刻,来到韩丽春和岳瑾琢的赛道。

血管阻断期间循环的剧烈波动,需要韩丽春根据瞬息变化,迅速调节液体、血液成分的补充速度,以及麻醉用量、血管活性药的选择等,保证李姐心率、血压等各项数值尽快恢复并保持平稳,保护重要脏器功能。

可以说,李姐的生死线,这段时间内握在韩丽春手里,她为岳教授继续手术提供了可能。

「侦察兵」岳瑾琢精力更加集中,凭借几十年的经验去捕捉细微变化,提供癌栓的即时信息实现动态监测。同时观察心脏的前负荷及收缩功能,为韩丽春补液以及选择血管活性药物提供参考。 

或许为了缓解现场的紧张气氛,给大家一些安慰或者鼓励,岳教授平静的声音响起,「漂亮的手术大多只存在于照片上,现实很冷酷,更多的是问题和『一地鸡毛』,遇到什么就解决什么,不要害怕。」在他指挥下,大家虽内心紧张但手里不慌,递刀、递纱布、吸血、监测数据、补液……配合默契。

血逐渐止住了,监测数据恢复正常,最危险的一关跨过去了。

切除肿瘤继续进行,岳教授摸着它,下刀必须快准狠。这样的瘤子,他已记不清切过多少个,这些让人「憎恨」的肿瘤君,有的大有的小,有的好切有的难切,他在不断的淬炼中积累经验,练就了一颗大心脏。这次虽然艰难,最终肿瘤还是被完整切除与剥离,他相信大兴医院的团队有这个实力。

最后,阻断第二肝门,切开下腔静脉上段,癌栓被完整取出。

据统计,整个手术,出血量高达 5000 多毫升,什么概念,相当于李姐全身的血被换了一遍。

写下的是短短几行流程,手术却经历了惊心动魄的 140 多分钟。

没有漂亮的手术,只有浴血奋战的现实

回看手术视频会发现,手术并不像我们普通人想像的那样,打开腹腔,各个脏器像医学画册上那样排列整齐,肿瘤就在眼前,刀起瘤落,干净利落,犹如探囊取物,一气呵成后只留下「传说」。

现实是「没有漂亮的手术,只有重重的困难。」它是一个非常复杂的过程,你会发现肿瘤和肝脏粘的严严实实,你中有我,我中有你。血能不能供得上,呼吸是否正常,心率,血氧饱和……需要扎实的基本功和一颗饱经考验的大心脏的担保。岳教授坦言,与其说考验术者的技巧,不如说考验的是保障团队是否给力。

在与死神较量中,长时间的胶着,拉锯式的你来我往,往往更折磨人,胜利也往往更可贵。

对于患者来说,每一台都是现场直播,生命没有机会回放。

手术顺利结束,「死神」还未离开。李姐转入重症监护室。

ICU 内的四天四夜

治疗方案几番调整,打赢与死神的角力战。

重症监护室副主任刘敏龙做好了准备,他仔细询问手术过程,生怕漏掉哪个细节。刘姐的血压稳不住,一直很低,他不放心,守了一夜。

治疗方案中矛盾点很多,项红军主任和刘敏龙主任一见面就「吵架」。

给予抗凝怕渗血,不抗又担心发生血栓。因为从血管中剥出巨大癌栓,刺激了血管内膜,血管内膜如果不抗凝治疗,更容易产生血栓。「再形成血栓,那我们取栓不是取了个『寂寞』!」项主任又激动起来。

此外,李姐需要持续输血与补液,由于术中对腹腔大面积创伤,毛细血管损坏,毛细血管之间孔径增大,水分等小分子大量渗漏进了腹腔内和组织间,血管内达不到足够有效液体,总补液量已经超过 10000 ml,患者血压仍极不稳定。观察李姐腹部逐渐鼓胀,腹腔压力极高出现肾衰无尿,这样「只进不出」,整个循环会最终崩溃。

情况危急,刘敏龙打算给李姐上 CRRT,也就是进行血液净化,必须保证液体『有进有出』,同时清除大失血后的致病因子,这样才能保证治疗顺利进行循环稳定,项主任考虑后很为难,很担心这样处理达不到效果,增加花费和患者痛苦,「这也不是此类病例的经典治疗方案,万一没有达到预期,人撂在这里了,家属理解不了不怎办!」

医患关系确实是不可规避的现实,但目前首先是保命,再多的争执也无济于事。最后,大多医生都会和刘主任、项主任一样,选择保命。

机子上上了,血通过净化器一点点的输,根据李姐情况随时调整速度,刘敏龙盯着流过净化器管子的血,有点无力,现在能做的只有为李姐打气,陪着她一起挺过这最后,也是最难的一关。

一整夜,比想象中过得更快,看着窗外亮起的天色,刘敏龙在想,自己到底度过了多少这样的夜晚?在那些夜里,他喜忧参半,常常祈祷,从未觉着医学的科学性与「命运」的偶然性联结如此紧密。

第二天,李姐终于开始排尿了,持续补液,血压也在逐渐恢复,所有人都松了一口气。

ICU 内,李姐躺了四天四夜,近 100 小时里,失血性休克关、感染关、呼吸循环衰竭关……,关关致命,考验着李姐,也考验着 ICU 医护。

「ICU 不允许进入探望,特别感谢肝胆外科我们的管床大夫,他看到我着急的样子,会时常帮忙询问,ICU 的医生护士也会把妻子的情况拍照给我看。」李姐老公能够及时了解妻子状况,极大缓解了焦虑情绪。

到此刻,可以说,与「死神」的这场角力战,我方取得了完全胜利。

没有漂亮的手术,只有浴血奋战的现实
回到病区的李姐和丈夫

笔者见到李姐时,她面色好精神好,交谈中难掩劫后余生的庆幸与喜悦,一个劲儿说着感谢。年前,李姐出院。李姐老公讲到,经历九死一生,这个牛年的春节格外难忘。

人类的恢复能力如此强大,抓住一线希望就能向死而生,这正值得每一个医生为患者去争取和冒险。

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