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徐珊主任:解读并推广隐睾专家共识,提高疾病诊疗水平

来源:丁香园 2021-03-15 11:33:31

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隐睾是常见的先天性泌尿生殖畸形之一,其发病率呈上升趋势,并已成为男性不育的重要原因之一。然而,对于这一疾病,临床上还存在认识不足、诊疗欠规范,治疗方案差异较大的缺憾,而且在治疗时机、手术策略选择、激素干预与否等诸多问题上仍有不少争议。

为了提高对隐睾诊治的全面认识、规范我国隐睾诊疗方案,中华医学会小儿外科学分会泌尿外科学组的专家根据近年来国内外最新临床进展共同编纂了《隐睾诊疗专家共识》。杭州美中宜和妇儿医院小儿外科主任/手术中心首席专家徐珊主任也参与了「共识」撰写工作。他长期关注隐睾的研究进展,在该领域拥有近 40 年临床经验。前不久,丁香园就隐睾诊治及专家共识的相关话题专程与徐主任进行了交流。

徐珊主任:解读并推广隐睾专家共识,提高疾病诊疗水平

隐睾关乎患儿的终身幸福

在人胚胎时期,睾丸最早出现于腹腔。随后随着身体的发育,睾丸在雄性激素的刺激下,随引带向阴囊移动。如果睾丸最终未能下降到阴囊,反而停滞在身体内部,就称之为隐睾。

徐主任表示,流行病学数据显示在足月男婴 1 岁时发病率约 1%~4.6%,早产儿隐睾发生率明显增加。出生体重<1500 g 的极低出生体重儿,其隐睾的发生率高达 60%~70%。从这个角度来看,隐睾症也是胎儿未发育成熟的一个标志。在我国的一些基层产科医院,隐睾症并未得到足够重视,因此漏诊情况屡见不鲜。

徐珊主任:解读并推广隐睾专家共识,提高疾病诊疗水平

如果隐睾没能及时进行干预,首先会影响患儿成人后的生育能力。

睾丸发育的适宜温度是 33℃,而阴囊囊袋有一定的温度调节能力,温度过高会放松,温度降低则会收紧,因此阴囊是睾丸发育的最佳场所。隐睾症患儿的睾丸并未处于阴囊中,周围温度相对较高,会对睾丸中的生精细胞产生破坏作用。长此以往,细胞活力不断下降,最终导致不育的发生。

其次,隐睾症还会大幅推高睾丸生殖细胞肿瘤的风险,腹腔内隐睾或者双侧隐睾患儿尤其危险。一旦癌变发生,死亡率也随之提升。

旧有观点认为,隐睾症无需干预,绝大部分患者在青春期睾丸都能下降。实际上,青春期下降的睾丸癌变的发生率非常高,睾丸的生殖功能也大打折扣。为此,越来越多的专家认为,青春期隐睾患者应施以睾丸切除,防止其癌变的发生。

鉴于此,徐主任特别指出,隐睾不单单是一类先天畸形,还关乎患儿个体的终身幸福和生命质量,只有做到及早发现正确治疗才能更好地避免上述风险,减轻家庭与社会的负担。

徐珊主任:解读并推广隐睾专家共识,提高疾病诊疗水平

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徐珊主任:解读并推广隐睾专家共识,提高疾病诊疗水平

徐珊主任:解读并推广隐睾专家共识,提高疾病诊疗水平

因此通过专家共识的形式将领域内的困惑与争议一一加以明确,同时将共识内容尽早尽快的传递给每一个相关科室的医生,帮助他们及时了解掌握正确的诊断和治疗方法显得尤为必要。

隐睾诊断需重视体格检查

近年来,国内外研究人员通过多种临床流行病学方法,在大量人群调查研究和动物实验的基础上,对隐睾发生的危险因素作了较深入的探讨。

徐主任介绍道,来自动物模型诸多数据均表明,孕期暴露于环境内分泌干扰物,可引起雌激素或抗雄激素效应,最终导致隐睾发生。譬如塑料中的塑化剂就是雌激素的衍生物,其分子结构与雌激素非常相似。这类环境内分泌干扰物越来越多地出现在人类周围后,包括隐睾症在内的性分化异常的发生率就会升高。

遗传因素也不可小觑,国外大样本数据提示,隐睾症的发生有家族聚集的特性,是重要的孕产妇风险因素之一。一些研究发现了与隐睾症风险升高有关的基因和位点。另外,选择人工辅助生殖诞下后代的家庭日益增加,这种非自然的受孕方式是否会造成隐睾症风险的增加需要关注和探讨。

提及隐睾症的诊断,徐主任表示,体格检查是确诊隐睾、鉴别回缩性睾丸的唯一方法,也是区分可扪及睾丸和未扪及睾丸的可靠方法。

超声对睾丸体积和位置测定及是否有异物占位等具有一定参考价值,但不能仅靠超声检查诊断隐睾和选择手术方式。另外,在进行 B 超检查时,需要在待查处涂抹耦合剂,耦合剂的温度一般低于体温,因此易造成提睾反射,影响最终判断。医生在用手进行体格检查时,也应避免手温过低。

需要注意的是,在检查诊断隐睾症时,要注意避免假阳性。

如果男孩子小时候非常肥胖的话,其体内的雄激素水平相对较低,因为脂肪细胞是雄激素的「消化剂」,会将雄激素转化为雌激素。这会导致其外生殖器发育较差,睾丸也较小,且被包裹在脂肪里,所处位置较高,易导致误诊。这类儿童只要成功减肥,雄激素水平逐渐提升,睾丸就会降下来。

还有一种「回缩睾丸」的现象,也易与隐睾症混淆,是指阴囊内睾丸很容易回缩至阴囊外,但可以被人为的下拉至阴囊内并维持在该位置一段时间,其不需要药物或者手术治疗,但需密切随访至青春期,直到睾丸不再回缩且停留在阴囊内。如果可以手动将睾丸推送到阴囊内,但松手后睾丸会滑动到腹股沟内,这是「滑动睾丸」,和隐睾类似,需要及时干预治疗。

徐珊主任:解读并推广隐睾专家共识,提高疾病诊疗水平

治疗隐睾应选择适宜手术技术

在确诊隐睾后,采用正确的方法开展治疗尤为关键。

徐主任强调,包括中国专家共识在内的世界大部分权威隐睾症诊疗指南均建议,治疗年龄自 6 月龄开始,最好在 12 月龄前,至少在 18 月龄前完成。这是因为男婴在 0~6 个月间处于小青春期,雄激素水平较高。在这期间,较高的激素水平会促使至少 50% 以上的男婴的睾丸自行下降。

如果男婴睾丸在 6 月龄后仍未下降,就需要进行手术干预了。考虑到治疗时机会影响到成年后精子生成、激素分泌以及肿瘤发生,因此手术干预的时机最迟不能在 18 个月以后,最好能在 6~12 月之间完成。

徐主任介绍说,在专业的小儿泌尿外科,隐睾的手术成功率一般达到 90% 以上。临床上根据隐睾所处位置,可以分为可扪及隐睾和未扪及隐睾两个亚型。前者约占所有隐睾病例的 80%,后者约为 20%。对于可扪及前者,采用开放的微创手术即可解决。对于未扪及隐睾,腹腔镜手术探查是金标准,较腹股沟手术探查更利于明确睾丸位置,缩短手术探查时间。

需要指出的是,一些临床医生倾向于对所有类型的隐睾都使用腹腔镜来加以解决。从手术技术上讲,腹腔镜的确属于新型技术,但将其用于可扪及隐睾的治疗,需要对患儿进行全身麻醉,对麻醉医生的要求更高,麻醉药物的用量也更大,并发症相对可能更多,而且对医疗资源也是一种浪费。因此从患者利益的角度考量,其实并不适宜。

除了手术治疗外,激素也常被用于隐睾的治疗,其理论基础建立在 HPG 性腺轴激素的不足导致隐睾产生,故生后补充相应的激素诱导睾丸引带的继续迁移,进而将睾丸牵引至阴囊。对此,徐主任指出,对于普通隐睾症来说,因激素治疗成功率低,并发症多,且缺乏远期疗效证据,并不推荐该治疗作为常规方案。

不过,临床上有一类情况是患儿的双侧睾丸均为隐睾状态,而且无法扪及,其性分化异常的风险很高,很多人伴有尿道下裂等外生殖器异常。这类患者如果存在染色体或内分泌异常的话,不仅需要及时通过手术使睾丸降至囊袋,而且还应通过后期的激素补充,以确保正常发育。

徐主任特别指出,隐睾手术的完成并非治疗的结束,术后随访也是治疗的重要组成部分。

近期随访包括观察患处的炎症和水肿是否得到好转,睾丸是否下降到位,血供是否良好等内容。后续建议隐睾症患者终身每年进行一次 B 超检查,因为尽管手术治疗大幅降低了睾丸生殖细胞肿瘤的发生风险,但依旧高于常人。

通过 B 超尽早发现病变的萌芽,有利于及时得到治疗。

在与丁香园交流的最后,徐珊主任再一次强调了学习普及指南共识的重要性。

他指出,虽然专家共识较指南的地位稍弱,但也是汇聚业内顶级专家的智慧、全球一流循证医学成果的结晶。作为医学工作者,应当及时了解指南共识,并在临床工作中加以应用,这才是严谨求实、对患者真正负责的态度。