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饭后肚子疼,这种疾病难发现

有一位六十多岁的阿姨从消化内科转诊到血管外科门诊,原因是吃完饭肚子疼,症状已经持续了快一年,有时还有恶心呕吐,体重减轻了 7 公斤,非常痛苦。这么明显的症状,病因却不好诊断。为了确诊到底是什么病,阿姨

有一位六十多岁的阿姨从消化内科转诊到血管外科门诊,原因是吃完饭肚子疼,症状已经持续了快一年,有时还有恶心呕吐,体重减轻了 7 公斤,非常痛苦。这么明显的症状,病因却不好诊断。

为了确诊到底是什么病,阿姨做了胃镜、肠镜以及腹部超声,结果显示胃肠道、肝脏、胆囊、胰腺都没有明显的异常。

如何转到了血管外科门诊呢?还要说超声科医生眼睛亮,水平高。

超声发现

北京和睦家医院超声科医生在进行腹部超声的时候,敏锐地发现,这位阿姨肚子里有根血管的血流信号,随着她的呼吸出现了周期性的变化。

这根动脉叫做腹腔干动脉,阿姨呼气时腹腔干动脉明显变窄了,血流流速加快,吸气时又慢慢变回原来的宽度,流速恢复正常。

这种现象提示的正是一种叫做「腹腔干动脉压迫综合征」的疾病。可是,压迫是从哪里来的呢?

捆绑的疼痛

主动脉要从胸腔进入腹腔,需要穿过一层厚厚的肌肉——膈肌。腹腔干动脉是主动脉穿过膈肌后发出的第一根分支,给上腹部的一些脏器供血。膈肌在主动脉穿过的地方是个洞,这个洞有个「门框」叫做弓状韧带。弓状韧带环抱着主动脉,正常情况下不会压住下方的腹腔干动脉。

有一些人的弓状韧带很肥厚而且位置靠下,会把腹腔干动脉紧紧地勒住,腹腔干动脉周围有丰富的神经节和神经纤维,也在韧带的捆绑下反复摩擦。

饭后肚子疼,这种疾病难发现
正常膈肌、弓状韧带与腹腔干动脉和神经丛的解剖位置关系

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弓状韧带肥厚下移时压迫腹腔干动脉开口以及腹腔干神经丛

膈肌会随着呼吸上下运动,呼气时膈肌下降,对下方的腹腔干动脉和神经压得更厉害;吸气时膈肌抬高,压迫就减轻了,就出现了在超声上看到的现象。

弓状韧带对动脉和神经的双重压迫,就导致了腹痛的出现,这种疾病就叫做腹腔干动脉压迫综合征,也叫做弓状韧带压迫综合征,是一种并不罕见,但很难被发现的导致腹痛的疾病。

什么样的腹痛需要怀疑这种疾病呢?

有迹可循

腹腔干动脉压迫综合征最典型的症状就是餐后上腹痛,或运动诱发的上腹痛。患者还经常出现恶心、呕吐。由于与进食相关的腹痛,以及呕吐,患者常有明显的体重减轻。

有经验的超声医生可以通过超声诊断腹腔干动脉压迫综合征,此外腹部血管增强 CT 或者动脉造影也可以清楚地显示腹腔干动脉有没有受压狭窄。

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患者的腹部增强 CT 影像,箭头所指为腹腔干动脉受压狭窄的部位

这位阿姨进行了腹部血管增强 CT 的检查,影像清楚地显示了腹腔干动脉受压严重狭窄,并且呈鱼钩样的扭曲形态。

接下来,如何给受压的动脉解绑呢?

手术减压

通过手术剪开压迫在腹腔干动脉表面的弓状韧带,并松解周围的神经组织,就可以有效地给动脉和神经松绑。说起来简单,但这个手术部位在腹腔的深处,操作空间非常小,而且就在大动脉的表面,要求手术操作极其精细准确。

传统的腹腔镜手术可以完成腹腔干动脉减压术,却有比较高的术中出血风险。机器人辅助腔镜手术出现后,医生的视野更清晰立体,医生操作的器械臂动作更精细准确,用在这个手术非常适合,大大提高了手术的安全性。

在为这位患者阿姨进行手术前,我们把她的 CT 影像进行了三维重建,可以清楚地看到韧带与腹腔干动脉、以及周围动脉和脏器的位置关系。通过对图像的学习研究,术前确定解剖入路和显露策略,有助于术中识别重要结构,避免损伤和出血。

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利用三维重建技术重建的CT影像

北京和睦家医院外科刘竞主任,为这位患者主刀进行机器人辅助腹腔干动脉减压术。术中我们看到肥厚的弓状韧带紧紧地包绕在腹腔干动脉和周围的神经组织表面,跳动的主动脉就近在咫尺,每一步操作都要谨慎小心。

刘主任非常有耐心地一层一层地把动脉表面的韧带组织分离剪断,轻柔地松解周围神经组织,直到腹腔干动脉主干清晰地暴露在视野里。

完成减压后,超声科医生通过腔镜超声探头,直接在减压后的腹腔干动脉表面复查动脉血流恢复情况,可以看到管腔压迫和流速随呼吸的变化明显减小,减压效果满意。

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超声医生在做腹腔干动脉术中血流监测

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刘竞主任与达芬奇手术机器人

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手术团队成员 Bikash Rai 医生(上图中),翟梦瑶医生和超声科徐涛医生(下图)

患者术后腹部只留下 5 个 1 厘米左右的小切口,术后第一天开始吃饭,术后第二天出院回家。到术后 1 个月复查时,患者已恢复往日正常进食和体育锻炼状态,以往每日纠缠她的肚子疼却再未发生。

时值新年伊始,患者笑称这是给她最好的新年礼物。

腹腔干动脉压迫综合征

腹腔干动脉压迫综合征,是一种发生率不低但不容易发现的「少」见病,在世界范围也报道不多。

餐后或运动后出现的腹痛,伴有恶心、呕吐以及体重减轻的患者,尤其经过各项检查排除其他常见腹痛病因后,一定要想到这种疾病的可能。

机器人辅助的腔镜腹腔干动脉减压术可以有效治疗这种疾病,对于手术减压后动脉狭窄依然存在、症状不能完全缓解的患者,还可以二期进行腹腔干动脉腔内支架置入术。 

为了文章中的这位患者阿姨得到安全有效的治疗,我们在术前除了进行影像重建和讨论研究,还举行了包括普外科、血管外科、麻醉、重症监护、影像和输血科等多专业人员的多学科讨论:为术中意外情况做了充分的准备;包括术中一旦发生血管破裂出血,有条件立即进行人工血管旁路移植术;并且术后二期血管介入手术如果需要,方案也已经确定。

这位患者阿姨一觉醒来手术顺利结束,术后症状完全缓解,前前后后许多工作以及术中的紧张惊险她也不必知道,准备做「空」其实是医生最希望的,也是给患者的隐秘的礼物。

 

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