如果宫颈病变和子宫肌瘤同时发生并且需要手术，如果意外怀孕需要做人工流产，同时又发现了巨大卵巢囊肿，怎么办？一次性安全地解决问题，并且手术方案、检查、住院、复查安排得妥妥的，不用操心，无需等待，这是「一
如果宫颈病变和子宫肌瘤同时发生并且需要手术，
如果意外怀孕需要做人工流产，同时又发现了巨大卵巢囊肿，
怎么办？
一次性安全地解决问题，并且手术方案、检查、住院、复查安排得妥妥的，不用操心，无需等待，这是「一切以患者为中心」的美中宜和妇科手术中心的解题思路。
最近，美中宜和万柳院区妇科完成了一台手术涉及 3 个病种——卵巢囊肿、子宫黏膜下肌瘤、宫颈高级别病变，一次进行了腹腔镜下盆腔粘连松解术+卵巢附件切除、宫腔镜子宫肌瘤切除术、宫腔镜下取环术、宫颈锥切--LEEP 术。
一次发现「4 种」疾病，一种病一套诊疗思路
患者年逾 50，多年未做体检，妇科检查发现 TCT 和 HPV-DNA 结果异常，进一步做了阴道镜+活检。病理结果提示 CIN2 级（HISL：宫颈高级别病变——最接近宫颈癌的癌前病变）。
身体没有不舒服，一查出来就是高级别病变，再找一家医院求证，是许多患者的做法。带着病理切片，到另一家三甲医院做病理会诊，结果为 LSIL，P16 阴性。
结果竟然不一致！为什么？手术到底该不该做？
带着各种疑问，客人来到了美中宜和万柳院区妇科舒珊医生门诊。
「结果不一的分水岭是一个名为『P16』的免疫组化指标。以前宫颈癌前病变分为三个级别：CINIII、II、III。而其中 CINII 的诊断受主、客观影响而无法统一，目前通过『P16 这个指标用阴性和阳性将 CINII 做分流，P16 阴性分流到 LSIL，P16 阳性的分流到 HISL。这位客人被分流到了 LSIL。」舒珊医生解释。
那么问题来了，手术该不该做
舒珊医生回答：不是必须！
如果宫颈病变是 LSIL，并不一定要做手术。可以选择物理治疗或半年到一年以后再复查（TCT 和 HPV-DNA），如果复查异常，再做阴道镜和病理活检，根据病理结果进一步治疗。
疾病的诊断思维如同破案，有经验的妇科医生不会就此结案！
「化验结果只是其中一环，是否手术治疗，还要结合妇科检查和问诊。」从后两者中，舒医生发现了重要线索：
「问诊发现患者有吸烟和饮酒的习惯，这些是宫颈病变的高危因素。」
「患者围绝经期，妇科检查宫颈肥大、 III 型转化区（宫颈外观光滑，但病变可能隐藏在肉芽看不见的宫颈管内）。这意味着宫颈活检有可能取的是病变较轻的部位，有可能宫颈管里有更严重的病变。」
结合两家医院的病理结果，舒珊医生给出的方案：做诊断性 LEEP 刀手术。
如今，宫颈锥切术后的病理结果已回报：CIN3 级，高级别病变。「这个手术就做得非常值得了」，舒珊医生一句平实的总结道尽了她的诊断思路：既不遗漏疾病、也不过度治疗，是医生和患者一致的追求。
敲定了 LEEP 手术，术前检查期间又有新情况：
B 超提示多房左附件囊肿；
子宫肌瘤，局部凸向宫腔；
同时还有上了 30 年的节育环（患者早育、当年上的什么环早已淡忘）。
三个新情况，怎么办？
因为卵巢囊肿，就要切除卵巢？
B 超提示卵巢囊肿，直径 6 公分；
肿瘤标志物 CA125 为 113，数值偏高；
妇科检查：囊肿固定，表面有一点点结节和不平感，无触痛。
这些信号在擅长妇科肿瘤诊治的舒医生看来，不能排除恶性肿瘤、甚至交界性肿瘤的可能。
舒医生设计的诊治策略是：「卵巢肿瘤按性质分 3 类——良性、恶性、介于良恶性之间的交界性。对于围绝经期的患者，这样术前无法明确性质的肿瘤，一般建议做患侧附件的切除手术。」
为什么不能保留卵巢？
「如果是生育期年龄需要卵巢的功能，考虑良性为主的囊肿，我尽量保留、保护卵巢和生育功能，一般做卵巢囊肿剥除手术，创面手工缝合而不是电凝止血。
但是，考虑到这位患者快到绝经年龄、肿瘤指标异常，不排除有交界性肿瘤或者是卵巢癌的可能性，没有必要冒着生命的危险保留卵巢功能，况且患者还有另一侧卵巢。」
两害相较取其轻，这就是深谙肿瘤风险的医生做出的专业抉择。
「手术当中先取腹腔脱落细胞（盆腹腔积液或冲洗液），然后做患侧附件切除，送去做病理检查。如果病理结果是交界性或者恶性肿瘤，需要进一步做扩大的手术。」术前，舒珊医生和患者及家属如是沟通。
充分的沟通为了让客人理解治疗方案，因为在对抗疾病上医生和患者是战友。
子宫肌瘤直径只有 3 公分，手术要做吗？
患者位于肌壁间的多个肌瘤，因所处的位置对身体影响不大，可不做处理。
但是，位于子宫黏膜下的肌瘤，直径 2~3 公分，最近 3 个月出现月经不干净、点滴出血，这是肌瘤压迫宫腔、月经增多的表现（患者临近绝经，掩盖了粘膜下肌瘤导致的月经过多，仅表现为月经淋漓不尽）。要不要剔除？令人纠结！
「结合以上情况，我们做一个假设：如果黏膜下肌瘤不做手术，会慢慢出现痛经逐渐加重，月经越来越多。患者会有疑问：为什么做了这么多手术，我的症状反而加剧？这个结局患者很难接受。2 型黏膜下肌瘤，瘤体≤3 公分，宫腔镜下手术难度并不大，对我来说十拿九稳。」
抱着「不做不必要的手术」理念，舒珊医生的最终方案：因无明显月经改变、临近围绝经期，如宫腔镜观察无异常，暂不处理。
「跟患者沟通后，接受了我制定的方案：腹腔镜左附件切除+宫腔镜检查+取环+LEEP 术
原本要看三个亚专科：宫颈病变看宫颈门诊，子宫肌瘤看普通妇科，卵巢囊肿看妇科肿瘤，在美中宜和万柳院区妇科舒珊医生的门诊一次都解决了。
手术难度来自腹腔的粘连
宫腔镜检查见：子宫前壁可见一粘膜下肌瘤，1/3 瘤体凸向宫腔，瘤体大小 2.5*3 cm，宫腔内可见一变形节育环。舒珊大夫决定：宫腔镜粘膜肌瘤切除+取环，由于节育器隐身于肌瘤中，又是金属环，先用取环钳钳夹取出完整节育环，再切除肌瘤。
而后置入电切镜，环形电极切除子宫肌瘤瘤体，送常规病理。手术一切顺畅。
接下来开始腹腔镜下左侧附件切除术。
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遇拦路虎——致密粘连
视频：手术路遇拦路虎——致密粘连
附件切除原本是非常简单的腹腔镜手术，但是这位患者的左侧附件有炎症包裹性粘连：乙状结肠、卵巢、卵巢肿瘤和子宫后壁，纠缠不清、拧成一团，粘连之致密，无法分辨界限。
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手术的关键——钝性分离粘连
「钝性、锐性分离粘连」，仅仅 8 个字的手术记录，做起来绝非易事。「一边分离，一边观察，凭术者的手感和经验，从乙状结肠的外侧缘往下分，这是一个非常重要的思路。」
舒医生解释到：「从外侧分，界限清楚；里侧血管、输尿管、脏器比较密集，外侧主要是肌肉和腹膜，相对副损伤的风险比较小，也叫农村包围城市。先从农村开始，进到最后看到暴露到卵巢囊肿的那一刻，心里面还是很高兴的，说明能看到冰山的一角了。」而这一切都依靠有丰富经验的腹腔镜手术经验的大夫。
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拨开粘连，切除患侧附件
拨开重重粘连，终于暴露左附件，左输卵管及卵巢粘连，左卵巢体积增大，大小约 6*6 cm，壁薄、多房样，分离过程中可见草绿色浆液及巧克力样内容物流出。行腹腔镜下左侧附件切除，完整取出后送常规病理。（手术后复查 Ca125 已降至正常）
LEEP 手术完美收官
近 2 个多小时过程中，麻醉医生持续监测患者脑电（Bis），监测鼻腔温度，让患者体温始终维持在温和状态，严密监测灌注液的容量，达到进出平衡，与手术大夫一起避免膨宫液进入患者血循环，导致水中毒。
最后一步是宫颈 LEEP 术。一番手术准备后，舒医生取三角形电极环，从 12 点开始切开宫颈至移行带外缘 3 mm，顺时针方向左侧滑至右侧移行带外缘，旋转一周，锥形切下宫颈组织，置入标本袋。耗时 1 分钟，1 滴血未出。至此，4 台手术全部完成。
从 9:15 到中午 12 点，近 3 个小时，4 位手术助手上台，3 位手术室护士辅助，2 位麻醉医生轮班值守，3 次体位转换无缝衔接。这支战斗的团队又一次顺利完成任务！
「难度挺大的，但手术非常顺利，没有副损伤，手术后第二天病人能吃能喝能走，第三天出院回家了」，术者舒珊医生说。
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