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开挂的妇科手术,4 台合而为一,震撼登场

如果宫颈病变和子宫肌瘤同时发生并且需要手术,如果意外怀孕需要做人工流产,同时又发现了巨大卵巢囊肿,怎么办?一次性安全地解决问题,并且手术方案、检查、住院、复查安排得妥妥的,不用操心,无需等待,这是「一

如果宫颈病变和子宫肌瘤同时发生并且需要手术,

如果意外怀孕需要做人工流产,同时又发现了巨大卵巢囊肿,

怎么办?

一次性安全地解决问题,并且手术方案、检查、住院、复查安排得妥妥的,不用操心,无需等待,这是「一切以患者为中心」的美中宜和妇科手术中心的解题思路。

最近,美中宜和万柳院区妇科完成了一台手术涉及 3 个病种——卵巢囊肿、子宫黏膜下肌瘤、宫颈高级别病变,一次进行了腹腔镜下盆腔粘连松解术+卵巢附件切除、宫腔镜子宫肌瘤切除术、宫腔镜下取环术、宫颈锥切--LEEP 术。

一次发现「4 种」疾病,一种病一套诊疗思路

患者年逾 50,多年未做体检,妇科检查发现 TCT 和 HPV-DNA 结果异常,进一步做了阴道镜+活检。病理结果提示 CIN2 级(HISL:宫颈高级别病变——最接近宫颈癌的癌前病变)。

身体没有不舒服,一查出来就是高级别病变,再找一家医院求证,是许多患者的做法。带着病理切片,到另一家三甲医院做病理会诊,结果为 LSIL,P16 阴性。

结果竟然不一致!为什么?手术到底该不该做?

带着各种疑问,客人来到了美中宜和万柳院区妇科舒珊医生门诊。

开挂的妇科手术,4 台合而为一,震撼登场

「结果不一的分水岭是一个名为『P16』的免疫组化指标。以前宫颈癌前病变分为三个级别:CINIII、II、III。而其中 CINII 的诊断受主、客观影响而无法统一,目前通过『P16 这个指标用阴性和阳性将 CINII 做分流,P16 阴性分流到 LSIL,P16 阳性的分流到 HISL。这位客人被分流到了 LSIL。」舒珊医生解释。

那么问题来了,手术该不该做

舒珊医生回答:不是必须!

如果宫颈病变是 LSIL,并不一定要做手术。可以选择物理治疗或半年到一年以后再复查(TCT 和 HPV-DNA),如果复查异常,再做阴道镜和病理活检,根据病理结果进一步治疗。

疾病的诊断思维如同破案,有经验的妇科医生不会就此结案!

「化验结果只是其中一环,是否手术治疗,还要结合妇科检查和问诊。」从后两者中,舒医生发现了重要线索:

「问诊发现患者有吸烟和饮酒的习惯,这些是宫颈病变的高危因素。」

「患者围绝经期,妇科检查宫颈肥大、 III 型转化区(宫颈外观光滑,但病变可能隐藏在肉芽看不见的宫颈管内)。这意味着宫颈活检有可能取的是病变较轻的部位,有可能宫颈管里有更严重的病变。」

结合两家医院的病理结果,舒珊医生给出的方案:做诊断性 LEEP 刀手术。

如今,宫颈锥切术后的病理结果已回报:CIN3 级,高级别病变。「这个手术就做得非常值得了」,舒珊医生一句平实的总结道尽了她的诊断思路:既不遗漏疾病、也不过度治疗,是医生和患者一致的追求。

敲定了 LEEP 手术,术前检查期间又有新情况:

B 超提示多房左附件囊肿;

子宫肌瘤,局部凸向宫腔;

同时还有上了 30 年的节育环(患者早育、当年上的什么环早已淡忘)。

三个新情况,怎么办?

因为卵巢囊肿,就要切除卵巢?

B 超提示卵巢囊肿,直径 6 公分;

肿瘤标志物 CA125 为 113,数值偏高;

妇科检查:囊肿固定,表面有一点点结节和不平感,无触痛。

这些信号在擅长妇科肿瘤诊治的舒医生看来,不能排除恶性肿瘤、甚至交界性肿瘤的可能。

舒医生设计的诊治策略是:「卵巢肿瘤按性质分 3 类——良性、恶性、介于良恶性之间的交界性。对于围绝经期的患者,这样术前无法明确性质的肿瘤,一般建议做患侧附件的切除手术。」

为什么不能保留卵巢?

「如果是生育期年龄需要卵巢的功能,考虑良性为主的囊肿,我尽量保留、保护卵巢和生育功能,一般做卵巢囊肿剥除手术,创面手工缝合而不是电凝止血。

但是,考虑到这位患者快到绝经年龄、肿瘤指标异常,不排除有交界性肿瘤或者是卵巢癌的可能性,没有必要冒着生命的危险保留卵巢功能,况且患者还有另一侧卵巢。」 

两害相较取其轻,这就是深谙肿瘤风险的医生做出的专业抉择。

「手术当中先取腹腔脱落细胞(盆腹腔积液或冲洗液),然后做患侧附件切除,送去做病理检查。如果病理结果是交界性或者恶性肿瘤,需要进一步做扩大的手术。」术前,舒珊医生和患者及家属如是沟通。

充分的沟通为了让客人理解治疗方案,因为在对抗疾病上医生和患者是战友。

开挂的妇科手术,4 台合而为一,震撼登场

子宫肌瘤直径只有 3 公分,手术要做吗?

患者位于肌壁间的多个肌瘤,因所处的位置对身体影响不大,可不做处理。

但是,位于子宫黏膜下的肌瘤,直径 2~3 公分,最近 3 个月出现月经不干净、点滴出血,这是肌瘤压迫宫腔、月经增多的表现(患者临近绝经,掩盖了粘膜下肌瘤导致的月经过多,仅表现为月经淋漓不尽)。要不要剔除?令人纠结!

「结合以上情况,我们做一个假设:如果黏膜下肌瘤不做手术,会慢慢出现痛经逐渐加重,月经越来越多。患者会有疑问:为什么做了这么多手术,我的症状反而加剧?这个结局患者很难接受。2 型黏膜下肌瘤,瘤体≤3 公分,宫腔镜下手术难度并不大,对我来说十拿九稳。」

抱着「不做不必要的手术」理念,舒珊医生的最终方案:因无明显月经改变、临近围绝经期,如宫腔镜观察无异常,暂不处理。

「跟患者沟通后,接受了我制定的方案:腹腔镜左附件切除+宫腔镜检查+取环+LEEP 术

原本要看三个亚专科:宫颈病变看宫颈门诊,子宫肌瘤看普通妇科,卵巢囊肿看妇科肿瘤,在美中宜和万柳院区妇科舒珊医生的门诊一次都解决了。

手术难度来自腹腔的粘连

宫腔镜检查见:子宫前壁可见一粘膜下肌瘤,1/3 瘤体凸向宫腔,瘤体大小 2.5*3 cm,宫腔内可见一变形节育环。舒珊大夫决定:宫腔镜粘膜肌瘤切除+取环,由于节育器隐身于肌瘤中,又是金属环,先用取环钳钳夹取出完整节育环,再切除肌瘤。

而后置入电切镜,环形电极切除子宫肌瘤瘤体,送常规病理。手术一切顺畅。

接下来开始腹腔镜下左侧附件切除术。

  • 遇拦路虎——致密粘连

视频:手术路遇拦路虎——致密粘连

附件切除原本是非常简单的腹腔镜手术,但是这位患者的左侧附件有炎症包裹性粘连:乙状结肠、卵巢、卵巢肿瘤和子宫后壁,纠缠不清、拧成一团,粘连之致密,无法分辨界限。

  • 手术的关键——钝性分离粘连

「钝性、锐性分离粘连」,仅仅 8 个字的手术记录,做起来绝非易事。「一边分离,一边观察,凭术者的手感和经验,从乙状结肠的外侧缘往下分,这是一个非常重要的思路。」

舒医生解释到:「从外侧分,界限清楚;里侧血管、输尿管、脏器比较密集,外侧主要是肌肉和腹膜,相对副损伤的风险比较小,也叫农村包围城市。先从农村开始,进到最后看到暴露到卵巢囊肿的那一刻,心里面还是很高兴的,说明能看到冰山的一角了。」而这一切都依靠有丰富经验的腹腔镜手术经验的大夫。

  • 拨开粘连,切除患侧附件

拨开重重粘连,终于暴露左附件,左输卵管及卵巢粘连,左卵巢体积增大,大小约 6*6 cm,壁薄、多房样,分离过程中可见草绿色浆液及巧克力样内容物流出。行腹腔镜下左侧附件切除,完整取出后送常规病理。(手术后复查 Ca125 已降至正常)

开挂的妇科手术,4 台合而为一,震撼登场

LEEP 手术完美收官

近 2 个多小时过程中,麻醉医生持续监测患者脑电(Bis),监测鼻腔温度,让患者体温始终维持在温和状态,严密监测灌注液的容量,达到进出平衡,与手术大夫一起避免膨宫液进入患者血循环,导致水中毒。

最后一步是宫颈 LEEP 术。一番手术准备后,舒医生取三角形电极环,从 12 点开始切开宫颈至移行带外缘 3 mm,顺时针方向左侧滑至右侧移行带外缘,旋转一周,锥形切下宫颈组织,置入标本袋。耗时 1 分钟,1 滴血未出。至此,4 台手术全部完成。

从 9:15 到中午 12 点,近 3 个小时,4 位手术助手上台,3 位手术室护士辅助,2 位麻醉医生轮班值守,3 次体位转换无缝衔接。这支战斗的团队又一次顺利完成任务!

「难度挺大的,但手术非常顺利,没有副损伤,手术后第二天病人能吃能喝能走,第三天出院回家了」,术者舒珊医生说。

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