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西安高新医院陈文生:打开心扉,重塑心瓣,高难度博「心」生

心脏是人体的「发动机」,而主动脉瓣是心脏泵血最重要的「阀门」,一旦运转不灵或者罢工,后果将不堪设想。心脏阀门闹罢工 二次换瓣挽新生家住甘肃的杨大姐,14 年前在西安高新医院做了主动脉瓣置换及二尖瓣置换

心脏是人体的「发动机」,而主动脉瓣是心脏泵血最重要的「阀门」,一旦运转不灵或者罢工,后果将不堪设想。

心脏阀门闹罢工 二次换瓣挽新生

家住甘肃的杨大姐,14 年前在西安高新医院做了主动脉瓣置换及二尖瓣置换术,术后效果良好,带着这个人工瓣,工作生活都与正常人无异,所以这些年她并没有进行复查。最近,杨大姐总感觉胸闷气短,身子越来越沉重,走不了十米的距离就气喘吁吁,于是再一次来到西安高新医院复诊。心脏大血管外科陈文生主任为她做了详细检查,认为她人工瓣出问题的可能性大。

心脏超声检查果然如此,超声显示:主动脉人工瓣口的最高流速 632 cm/s,跨瓣压差达 159 mmHg。主动脉瓣跨瓣压差是指心脏瓣膜或血管瓣膜两边的血压差值,是心脏彩超检查中常用于评估瓣膜狭窄的一项指标。

根据升高程度分为 3 级:30-60 mmHg 为轻度狭窄,60-90 mmHg 为中度狭窄,而大于 90 mmHg 则为重度狭窄。这提示杨大姐的主动脉人工瓣有极重度狭窄,意味着人工瓣因为一些原因「卡住了」,运转不灵,心脏「阀门」即将罢工,得二次手术置换有问题的人工瓣膜。

但杨大姐距离第一次手术已经过去了 14 年,期间没有复查,「卡瓣」的情况已经让心功能「心力交瘁」,而且人工瓣已经与心脏组织融合为一体,光是分离心脏组织与人工瓣就类似于分离钢筋混凝土,在心脏停跳一般不超过 2 小时的安全范围内完成整个手术,确实考验医生的外科技术水平。

陈文生主任组织全科医生分析,讨论手术方案,针对二次开胸主动脉瓣置换过程中组织粘连,分离过程中容易出血,发生室颤等风险制定了应急预案,充分征得家属知情、同意后,于 1 月 14 日,为杨大姐进行了二次主动脉瓣置换术。

西安高新医院陈文生:打开心扉,重塑心瓣,高难度博「心」生
西安高新医院心脏大血管外科陈文生主任(左二)

术中开胸后发现,人工瓣膜下面长了一些肉芽组织,形成了一层膜性组织,像一层屏障一样限制了瓣膜的运动,瓣膜开口面积变小,血流阻力增大,医学上称为压差增大。医生既要把之前置换的主动脉瓣卸掉,又不能损伤周围的组织,手术操作小心翼翼,清除肉芽组织,清晰地剥离主动脉瓣后,换上新的 On-X 主动脉瓣。

它有超一流的血流动力学,设计的瓣架高,不易卡瓣。心脏复跳后,人工主动脉瓣跨瓣压差马上从术前的 159 mmHg 降到了 30 mmHg,置入的人工瓣膜「阀门」功能即刻发挥作用,达到了最佳工作状态。杨大姐的病情得到迅速控制,原本胸闷气短的症状已经彻底消失了。

危重中博生机 历练中创精度

2020 年 12 月 7 日,陈文生教授加入西安高新医院,至今已经成功实施了 25 例心脏高难度手术,患者手术后恢复都非常顺利。对于别人无法解决的棘手难题,在他这里都还有一线生机,在医学界,他有个外号叫「换瓣圣手」。2014 年 12 月 19 日,他曾为 85 岁高龄患者实施主动脉瓣置换加冠脉搭桥术,这是国内首次为 85 岁高龄患者实施手术的范例。

此外,他还在 2015 年 10 月为 84 岁高龄患者实施升主动脉置换加主动脉瓣置换加冠状动脉移植,是国内报道的存活最大年纪的患者。2011 年,陈文生教授还曾应邀在纽约世界心脏病大会发言,介绍他在瓣膜再次手术和多次手术方面的成功经验和体会。

西安高新医院陈文生:打开心扉,重塑心瓣,高难度博「心」生

在心脏外科取得如此傲人的成绩,离不开他在修学期间的努力和钻研。

陈文生教授 1980 年开始学医,1989 年在西安交通大学读硕士,主修心脏外科,从此确定了他从医道路的研究方向。陈文生笑着说:「大脑和心脏是人体最精密也是最重要的部位,疾病处理比较棘手,风险较大,年轻的时候喜欢刺激,挑战高难度,所以选择了心脏外科。」当时,心脏外科在外科系统中起步较晚,与国际诊疗水平及发展水平差距较大,有广阔的探索空间和进步空间。

1998 年,他从第四军医大学(今空军军医大学)博士毕业,进入第四军医大学(今空军军医大学)西京医院心血管外科工作,在这里,陈文生接诊了大量急、危、重症患者。患者是医生最好的老师,在这里,他明白,心脏手术的实施,严谨、精度、清晰、速度缺一不可。常规的手术无法解决所有的急症,死神来临之时的较量,需要医生与患者共同搏命,争取。

2001 年,陈文生教授刚开始做主动脉瓣置换术,2002 年就遇到了一个棘手的病例,患者是一名 30 余岁的小伙子。这名小伙子之前做过主动脉瓣置换,但是术后没有按医嘱吃抗凝药,加上经常出差、打牌,一玩就十天半月,忘了吃华法林,最后出现了大量的粉红色泡沫痰才来就诊。陈文生很快为他做了相关检查,发现是人工瓣膜卡住了,情况非常危急。

「别的患者是咳一点血痰,这名小伙子口鼻里不断涌出血色沫,这种场面我还是第一次见,我们赶紧推他进手术室,手术中,患者皮肤水肿,切开皮肤都不容易,克服了种种困难,才取得手术成功,我们通过手术为他新换了主动脉瓣,患者麻醉清醒之后,血色泡沫痰立刻就消失了。」陈文生回忆道。

及时、有效的手术,可以达到立竿见影的效果,向死而生,生命的逆转往往是鼓舞医生的利器。

2003 年~2006 年,陈文生担任西京医院心脏瓣膜组组长,所有的瓣膜手术都交给他负责。陈文生告诉记者,很多人对瓣膜病没有了解,老百姓大概只知道冠心病和心梗,只有患者才关心自己的病情,无论多复杂。

西安高新医院陈文生:打开心扉,重塑心瓣,高难度博「心」生

陈文生讲解说,人的心脏内有四个瓣膜:主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣和肺动脉瓣,它们的主要功能是保证血流往同一方向流动,而主动脉瓣便是把控心脏血流泵向全身的重要「阀门」。

当心脏左心室向主动脉射血时,主动脉瓣的三个瓣叶同时开放,血液从心室射出到大血管,供全身营养。当左心室停止射血时,其三个瓣叶接合紧密,防止血液反流回左心室,等待再次射血。所以,主动脉瓣就像是一个门、一个卫士,紧密地防守着左心室及主动脉内的血液。

一旦这些薄如蝉翼的瓣膜发生病变,就会限制向前流动的血流,或者导致血液反流,影响心脏向人体其他器官输送血液和营养成分。

主动脉瓣膜狭窄和闭合不全是发病率较高的心脏疾病,主动脉瓣轻中度狭窄,患者可能没有明显症状。直至重度狭窄,即开口面积越来越小时,患者才出现较为明显的胸闷气促或心悸的表现,进一步加重可能晕厥或出现心律失常,甚至猝死。

而当瓣膜不能完全关闭,即闭合不全,血液就会反流回左心室,导致全身血供不足,使患者出现胸闷、气促、心绞痛、活动耐量下降,严重的会出现心功能衰竭、心源性休克等。

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这些患者除了手术植入机械瓣或生物瓣,别无他法。但是,生物瓣膜有一定的使用期限,时间长了就会出现钙化和衰坏。由于观念、经济等原因,我国心血管病患者接受手术的比例大约为 4%。

看尽人生百态 坚定护佑生命

​2012 年,陈文生接诊了一名藏族患者,该女性 30 多岁,是缩窄性心包炎晚期,她跑了青海、北京等地方好几家医院,陆续住院了半年多,医生考虑风险大,未能实施手术。经过多方打听,来找到了陈文生。「她来的时候,肚子特别大,是腹水,颈静脉怒张特别明显,脖子上血管就像蚯蚓一样,青筋暴起。」

这名藏族患者不会说汉语,有两个孩子,一个 5 岁,另一个 13 岁,手术的那天,家人们千里迢迢从藏区赶到医院,这名患者向家属交代了「后事」,嘱咐、安排了两个孩子的抚养问题,才依依不舍、忐忑地进了手术室,陈文生看着这一幕,深受触动,暗想一定得把手术做成功。

西安高新医院陈文生:打开心扉,重塑心瓣,高难度博「心」生

幸运的是,手术非常成功,术后第二天,患者腹水就消退了,脖子上的血管也回到了正常状态。手术大,风险大,但是效果也出奇的好。挽救一个人,也挽救了一个家庭,手术效果立竿见影。

最让陈文生印象深刻的是 2013 年接诊的一名 4 岁从云南来的小患者——小雨(化名),孩子患有法洛四联症,皮肤紫的发红,而且不能走路,每天需要父母背着去上幼儿园。

这是一种常见的先天性心脏畸形,在儿童发绀型心脏畸形中居首位,法洛四联症患儿重症者有 25%~35% 在 1 岁内死亡,50% 在 3 岁内死亡,70%~75% 在 10 岁内死亡,主要是由于慢性缺氧引起,红细胞增多症,导致继发性心肌肥大和心力衰竭而死亡。

仔细评估了小雨的病情后,陈文生为孩子实施了法四根治术,术后从监护室转回病房时,小雨的妈妈看着孩子白净、陌生的皮肤,怀疑是不是医生弄错了,直到孩子脆生生地叫「妈妈」,小雨的妈妈激动地说不出话,看着孩子皮肤正常了,瞬间落泪。手术第 3 天,孩子就可以下地走路了,第 5 天就康复出院了。

惊叹于生命的顽强,本着敬畏生命的初心,陈文生 2020 年底加入了西安高新医院这个大家庭,在这里,他的责任更大,肩上的担子更重,一个医生的力量是有限的,能治的病,能救的命也是有限的,而一个优秀的团队能挽救更多的生命,解决更大的难题。

西安高新医院陈文生:打开心扉,重塑心瓣,高难度博「心」生

陈文生说,来到高新医院,因为这里的平台好,是全国第一家非公立三甲医院,发展的空间大、机制灵活、设备先进、新启用的大楼设施齐全,环境优美、这些是吸引患者的优势,同样吸引医生人才。

西安高新医院陈文生:打开心扉,重塑心瓣,高难度博「心」生

西京之路无疑让陈文生主任储备了大量的、先进的专业知识和先进技术。来到西安高新医院,人才引进、团队建设是头等大事,心脏大血管外科规划两个病区,如今先开一个病区,常规手术和微创手术并驾齐驱,从心脏到血管,诊疗手段全覆盖。

人工心脏瓣膜置换是陈文生的「拿手菜」,但这种术式也有相应的缺点,如今人工心脏瓣膜分为生物瓣与机械瓣。机械瓣膜由于血液相容性的原因,植入机械瓣膜的患者,必须在植入后长期进行抗凝治疗,这样有引起严重出血的危险。

使用生物瓣的主要原因是避免血栓栓塞或出血并发症和长期口服抗凝药物带来的不便。但是,生物瓣膜容易发生钙化。其钙化类似组织的骨化过程,最终的结果是以钙磷酸盐沉积在生物瓣材料上形成瓣膜的钙化。这是致使材质弹性韧性以及机械强度都发生很大变化,造成生物瓣失灵最主要的因素。

选择机械瓣膜或生物瓣膜,要从瓣膜各自的特点来考虑。目前临床上多以患者年龄为参考依据。机械瓣可以终身使用,因此年轻患者多采用机械瓣膜。生物瓣有一定的使用年限,因此年龄大,多采用生物瓣。

未来,科室将开展经导管的主动脉瓣置换手术(TAVR),由于创伤小、术后恢复快,TAVR 能使老年主动脉瓣病变患者得到更大的受益。

 

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