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突发腹痛、便血,当心缺血性结肠炎

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王女士最近碰到了烦心事,总是腹痛,而且还有血便,于是来到北京和睦家医院消化中心。

看诊时,她还以为自己只是痔疮发作了,问是不是开点痔疮膏用就好,但当我详细询问了她的病史后,发现她有长期便秘的问题。在这种情况下突发腹痛和便血可不能轻视,有可能是缺血性结肠炎,需要做进行一步的检查完善诊断。

听完我的初步诊断,她很惊讶地问:「我又不发烧,怎么会有炎症呢?肠炎不应该是拉肚子吗?我可是便秘多年了?医生,您说的缺血性结肠炎,是我的整个肠子都是缺血的状态么……」

大肠小肠,九曲十八弯,在人体中担任着消化吸收及排泄废物的功能,基本「深不可见」,一旦出现问题,可能会表现为一些大便性状的改变,在此就专门为大家科普「缺血性结肠炎」。

认识「缺血性结肠炎」

王女士:我又不发烧,怎么会有炎症呢?

医生说:轻症的「缺血性结肠炎」一般不会引起发烧,但是会有其他表现。

缺血性结肠炎为肠壁血液灌注不良引起的肠壁缺血性病变,按照缺血程度和症状可分为坏疽型、缺血狭窄型和一过性结肠炎型。

约有 1/3 缺血性结肠炎是一过性结肠炎型。主要症状为腹痛,多位于左下腹,为突发性绞痛,进食后加重。腹痛时大多伴有便意。大部分患者可在 24 小时内排出与粪便相混合的鲜红色或暗红色血便。

典型临床特征是「两快」:缺血改善后,腹痛、便血症状消失快,肠道水肿瘀斑等消退快。

轻症一般没有发热、白细胞升高等。去医院就诊时腹痛可能已经不严重了。王女士就是轻症患者,故并没有发烧。

缺血性结肠炎的发病原因

王女士:肠炎不应该是拉肚子吗?我可是便秘多年了?

医生说:长时间便秘是诱发「缺血性结肠炎」的其中一种原因。

缺血性结肠炎可能与以下因素有关:

与肠壁血流急剧减少有关,多由于体循环紊乱引起,如心力衰竭、心肌梗塞、休克、大出血、败血症、心律失常、严重脱水、严重心瓣膜病;

应用血管收缩药物及强心药物过量也可引起;

真性红细胞增多症、血小板增多症、肿瘤等疾病使血液呈高凝状态,导致血流缓慢,血栓形成,堵塞肠道血管,也会引发该病的发生;

另外肠腔内压力增高,也是重要的发病因素之一。老年人便秘由于肠管蠕动功能减退,肠腔内粪快嵌塞,使肠腔内压力增加,肠壁血供减少,最终导致肠壁局限性缺血。

一些药物也会导致它的形成。

王女士就是典型的肠蠕动功能减退导致的一系列症状。而年轻人发生缺血性肠炎相对较少,病因大多是血管病变、药物、高凝状态、镰状细胞性疾病以及可卡因成瘾。长跑后发生急性腹痛可能与肠道缺血有关。

缺血性结肠炎的好发部位

王女士:医生,您说的缺血性结肠炎,是我的整个肠子都是缺血的状态么?

医生说:结肠只是大肠的一部分,先来了解一下它的构造吧!

结肠实际上由四部分组成:

升结肠:下端接盲肠,上缘在肝下与横结肠相连,长约 12-20 cm。

横结肠:是结肠最长、活动最多的部分,长 40-50 cm,在肝区与升结肠相连,在脾区与降结肠相连,横结肠上方是胃,下方是小肠。

降结肠:自脾区与横结肠相连,长约 20 cm。

乙状结肠:位于降结肠和直肠之间,结肠发生缺血的临床病理表现由缺血的部位、程度和个体对缺血的耐受有关。

结肠血供丰富,各动脉之间有吻合支相连形成边缘动脉,从回盲肠至乙状结肠形成完整的动脉弓。

脾曲、升结肠和乙状结肠直肠交界处边缘动脉少,因此是发生缺血的常见部位。由于直肠为双重供血,很少见到直肠黏膜改变。

边缘动脉发出很多小动脉支,垂直进入肠壁,在浆膜下形成血管网,再发出小动脉支供血于肌层,并在黏膜下形成血管网,向黏膜及黏膜下层供血。因此,一旦发生缺血,病变首先累及黏膜层和粘膜下层。

约 29% 的右半结肠缺血时伴有闭塞性肠系膜上动脉疾病,高于其它部位的 3 倍,因此,对于右半结肠缺血,应进行血管造影来判断肠系膜上动脉闭塞程度,及时采取相应的措施。

缺血性结肠炎的治疗方法

王女士:看来这个病不可小觑,那么如何治疗呢?

医生说:根据疾病的严重程度,采取相应的治疗对策。

约半数以上缺血性结肠炎临床表现为轻度,1/3 为中度,重度不足 1/10。

轻度缺血性结肠炎

需要调整饮食,少食多餐,避免进食过多或进食不易消化的食物。进食后腹痛症状明显的患者,可以尝试要素饮食或肠外营养。

病程通常为 1~3 月,大多不留后遗症。

中重度缺血性结肠炎

需禁食、肛管排气、补液、抗感染,根据情况可以应用血管扩张药物。

约半数可在 24~48 小时内缓解,1~2 周病变愈合,严重者 3~6 个月愈合。

重度缺血性结肠炎

重度结肠炎保守治疗如不能改善症状,且患者腹部触痛加重,出现肌紧张、反跳痛、体温升高及肠麻痹,提示肠坏疽,则需手术治疗。

由于缺血性肠炎 3 年复发率高达 15%,少部分患者可以出现慢性结肠炎表现,因此定期结肠镜检查随访是有必要的。

缺血性结肠炎的内镜表现

内镜表现大体上分三期:

急性期:结肠黏膜水肿,呈片状红斑伴黏膜下淤点状出血,肠腔内可见血性液体,结肠袋皱襞可以增厚,重者可见黏膜坏死灶,有些可以表现为肿块样,酷似结肠肿瘤。病变部位与正常粘膜有明显的分界。

超过 3 天后进入亚急性期,以溃疡形成为特征,溃疡成纵行或蛇行分布,边界清楚,可长达 3~4 cm,宽 1~2 cm,周围黏膜水肿、充血、散在糜烂及点片状浅溃疡,溃疡多沿肠系膜侧分布。

持续 2 周至 3 个月进入慢性期,表现为水肿消失,溃疡逐渐变白,上皮逐渐增生,通常 6 周内愈合。

通过电子肠镜,北京和睦家消化中心的医生不仅可以清晰地观察肠壁的粘膜形态,还能对异常粘膜进行去活检做进一步组织学检测,以便做出可靠的诊断和及时的治疗。

此检查在全麻下进行,不仅操作平稳,还可以减少患者的痛苦。

作者简介

突发腹痛、便血,当心缺血性结肠炎

刘继喜,主任医师,消化内科,消化内镜医生。

刘继喜医生毕业于中国协和医科大学,师从北京协和医院消化内科孙钢教授。2020 年 9 月加入北京和睦家医院前,刘医生在中日友好医院消化内科/内镜中心工作。

刘医生曾先后在北京协和医院内科(2002.8-2005.7),澳门仁伯爵医院消化内窥镜科(2007.12-2010.6)以及丹麦奥尔堡大学医院(2011.12-2012.3)工作学习,积累了丰富的临床经验。

擅长胃食管反流病、幽门螺杆菌相关性疾病、溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠白塞病、乳糜泻、肠易激综合征以及酒精性肝病、自身免疫性肝病、自身免疫性胰腺炎等疾病的诊断和治疗;消化内镜技术娴熟,擅长胃肠道早癌、胃肠道神经内分泌肿瘤和间质瘤的诊断和内镜治疗,对于食管静脉曲张破裂出血、消化性溃疡出血的内镜治疗、消化道狭窄的扩张治疗、空肠营养管及肠梗阻导管的置入等具有丰富的经验。

刘医生主持和参加过数项国家自然科学基金、行业基金及国家重大专项课题,获得国家发明专利 1 项。2016 年,以核心成员参加北京市科委专项:胃早癌的内镜下规范治疗。

主编、参编和参译专著 7 部,在国内外核心期刊发表学术论文 50 余篇。兼任中国抗癌协会神经内分泌肿瘤学组委员,中华炎症性肠病 MDT 联盟委员,北京医师协会结直肠疾病分会理事,全国卫生企业协会健康医学分会理事,北京医学会消化分会肠病学组委员、幽门螺杆菌及早癌学组委员,北京医学会消化内镜分会早癌及病理学组委员等。

刘医生热爱公益事业,是中华志愿者协会核心医疗专家。作为特邀嘉宾参与过以下访谈节目:2012 年中文国际频道(CCTV4)-天涯共此时栏目:饮酒与健康;2014 年人民网:溃疡性结肠炎的治疗;2019 年中央人民广播电台 (CNR):常见胃病的治疗及无痛胃肠镜。积极参加科普宣传,在北京医师协会主办的慈航医疗,以及好大夫等网络平台已发表数百条音频、视频及科普文章。

 

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封面图来源:站酷海洛