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又急又险的 II 型剖宫产瘢痕妊娠 美中宜和妇科团队上演「拆弹部队」

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这个「定时炸弹」有点狠

怀孕早期的危险情况莫过于宫外孕,II 型剖宫产瘢痕妊娠作为特殊宫外孕,又是其中最为凶险的一种。如果把宫外孕比作定时炸弹,II 型剖宫产瘢痕妊娠就是危险系数更高的定时炸弹!

剖宫产瘢痕妊娠,顾名思义就是受精卵着床在上次剖宫产子宫切口的瘢痕处。

II 型剖宫产瘢痕妊娠的诊断标准之一:绒毛距离子宫瘢痕处浆膜层≤3 毫米,这意味着绒毛即将穿透子宫肌壁,非常危险。

11 月 30 日,美中宜和万柳院区妇科接诊了一位准妈妈,停经 7 周,B 超提示:妊娠囊下缘距子宫浆膜层约 1.7 mm,妊娠囊位置低,瘢痕妊娠可能,需尽快手术!

8 万多的血 HCG、活胎、剖宫产手术史、瘢痕妊娠、仅 1.7 毫米的距离。如果绒毛穿透子宫肌层,破裂出血,如果腹腔内大面积致密粘连,怎样顺利地松解粘连?如何避免术中大出血?

一旦大出血怎么办?如果子宫破裂,兜底的方案是什么?能否微创手术?手术足够安全吗?会子宫破裂、大出血吗?会影响备孕二胎吗?......

一系列的问题,为这台手术抹上了急和险的底色!周密的手术方案+丰富的手术经验 = 终极答案!

诊室里,妇科医生周友珍主任和客人沟通病情,提出两种手术方案

方案一:选择公立医院先做子宫动脉栓塞再手术,好处是直接阻断子宫血供,避免术中大出血,弊端是影响卵巢血供,对内分泌有一定影响。

方案二:客人生命体征平稳,没有急腹症,可腹腔镜下超声刀分离粘连,辅助阴式手术吸宫和修补子宫,这是创伤最小、影响最小的手术方式。

前提是一旦大出血客人同意中转开腹,快速进入腹腔,扎住子宫动脉,找到出血口止血。当然,这是最糟糕情况下的保命方案。即使中转开腹也从原剖腹产切口进入。

多年妇科手术经验,各种手术方式的利弊周主任都亲身经历过,她对第二个方案胸有成竹。

经过反复考虑、权衡,客人最终选择了第二种手术方案。当晚 18:00 即急诊收住院,完善术前检查,留观,考虑到客人中午曾进食,拟定次日早 8:00 手术。

又急又险的 II 型剖宫产瘢痕妊娠 美中宜和妇科团队上演「拆弹部队」

术前缜密准备,强阵容手术团队变身「拆弹部队」

30 日晚 20:10、12 月 1 日早 8:00 ,连续两轮术前讨论,记录了包括出血风险、手术方案、术前准备、术后出血、监测 HCG 在内的 12 条事项。

12 月 1 日 9:13,5 层手术室,手术准备就绪,妇产科派出了最强手术阵容,包括主刀周友珍主任医师、幺宏彦副主任医师、张双贤和赵艳霞主治医师在内,4 位手术医生上台。

又急又险的 II 型剖宫产瘢痕妊娠 美中宜和妇科团队上演「拆弹部队」

复杂的妇科手术遇山开路,遇水架桥!

就像部队作战,手术的第一步探查地形,以便心中有数、调兵遣将。

穿刺进入目镜 Trocar,置镜所见,如术前所料:左侧肠管与腹壁粘连、膀胱与子宫致密粘连。「因为有超声刀咱不怕!遇到粘连用超声刀慢慢松解开,没有电损伤,就能踏踏实实手术,我觉得挺好。」说起超声刀的好,周主任赞不绝口。

又急又险的 II 型剖宫产瘢痕妊娠 美中宜和妇科团队上演「拆弹部队」

超声刀本刀

为了暴露瘢痕妊娠部位,需要将盖在子宫上的膀胱的底部和后壁完全分离。而膀胱和子宫致密粘连,很难找到界限。

在腹腔镜直视下,清晰地看到粘连带,超声刀一点点剪,一点点推,慢慢分开直肠和腹壁、膀胱和子宫的粘连,没有大出血,小的血管出血,立刻电凝止血。「腹腔镜的好处就是相当于你多了一只眼,把你的眼给你放大了」,周主任如是说道。

又急又险的 II 型剖宫产瘢痕妊娠 美中宜和妇科团队上演「拆弹部队」

又急又险的 II 型剖宫产瘢痕妊娠 美中宜和妇科团队上演「拆弹部队」

妇科医生的最佳搭档宫腹腔镜

第一次吸宫,点到为止

轻轻推开膀胱,暴露出子宫下段前壁,只见肌层菲薄,外凸,再轻轻往下推,最薄处有一小破口,绒毛拱出小眼,羊水流出。

绒毛强大的生长力就像插秧,不断往肌壁间生长,即将穿透肌壁,长向膀胱。如不及时手术,腹痛、出血的症状将接踵而至。

医生立刻腹腔镜下嵌夹瘢痕切口,取出绒毛,吸引器冲洗并清理破口处妊娠组织。怕绒毛扩散种植,导致继发性腹腔妊娠,或子宫内膜逆流到盆腔引起子宫内膜异位,故吸宫仅点到为止。

手术就此结束?阴式手术登场,二次吸宫,修补子宫!

消毒阴道及宫颈,宫颈钳钳夹牵拉宫颈,暴露阴道前穹窿。在阴道穹窿粘膜下注射宫缩神药——垂体后叶素,形成水垫。

一系列操作后,是阴式手术最关键的一步:沿宫颈和阴道的交接处切开,组织剪尖部朝子宫方向,轻轻剪开子宫与膀胱的间隙,子宫与膀胱最后的粘连彻底分离!

没有了膀胱的牵绊,充分暴露出子宫下段瘢痕和妊娠囊附着处,瘢痕处 5 mm 破口内,仍能见到妊娠组织。第二次吸宫腔蜕膜,清理宫腔内残留绒毛和子宫蜕膜组织。

此时,子宫已被主刀医生兵分三路重重包围!

在腹腔,腹腔镜直视下子宫体已充分暴露。

经阴式,子宫与膀胱的粘连已打开,子宫下段瘢痕暴露。

在宫腔,负压吸引器进入宫腔,清理宫腔蜕膜,修剪瘢痕周围组织。

定时炸弹被拆除,悬着的一颗心落下!

接着是阴式手术的主场:经阴道行子宫修补术

检查:看瘢痕破口周围无异常增生血管;

修剪:瘢痕周围 1*1 cm 范围菲薄,修剪整齐;

冲洗:生理盐水冲洗创面;

缝合收官: 2 公分的瘢痕切口,3 针 8 字间断缝合, 3 分钟搞定。

高手的手术在每个细节上都有讲究,缝合也不例外!

双眼直视下,周主任双手迅速缝合切口,更快、更清楚、出血更少、缝合更好,这就是她采用辅助阴式手术的原因。

「间断缝合,而非连续缝合。因为连续缝合,如果结没打紧,将致整个伤口感染受累。而间断缝合,如果有一个开了,其他缝线依然完好。另外,缝线埋在内,包裹后加固缝合,避免感染,避免瘢痕愈合不良引起子宫瘢痕憩室。」周主任对缝合细节的考虑逐一做了解释。

最后,战斗结束,清理「战场」!

手术持续 2 个多小时,3 种手术方式无缝切换,出血 100 ml。

最终手术在冲洗盆腔,清点纱布,放出气体,拔除 Trocar、缝合皮肤一系列操作中接近尾声。

「这台手术我觉得还是挺成功的」,主刀医生周友珍主任为这台高难度的 4 级手术画上句号。这背后是手术团队的默契配合,是主刀医生技术全面和丰富经验的保障,是发现及时、就诊及时、手术及时的时机把握。

周友珍主任科普问答时间

1、这次Ⅱ型瘢痕妊娠和Ⅰ型瘢痕妊娠手术有何不同?

二者绒毛生长的方向不同:Ⅰ型瘢痕妊娠往子宫里长,Ⅱ型瘢痕妊娠凸向子宫肌层向外长。

前者没有那么大的出血风险,子宫没有破裂,肌壁完整,腹腔镜监测下从宫腔里吸宫,不需要修补子宫。

后者部分穿透子宫肌壁,需要吸宫后,修补子宫瘢痕。

2、为什么不直接做阴式手术,而要借助腹腔镜?

这位患者有剖宫产史,不除外盆腔粘连。

腹腔镜可以在直视下松解粘连,而阴式看不见只能靠手感和经验。如果膀胱、肠壁推不开,破裂出血,对术者而言将骑虎难下。

阴式手术的弊端无法直视,看不到哪里破裂出血,又推不开膀胱,无法快速处理瘢痕,将进退两难。

3、为什么要分两次吸宫?

第一次吸绒毛:将瘢痕处的胎囊、绒毛吸出,清理干净瘢痕切口。

第二次吸宫腔蜕膜,清理宫腔内绒毛和蜕膜。

怀孕以后激素水平升高,子宫内膜比平常长得厚,相当于肥沃的土壤,胎囊种厚厚的内膜上。在吸宫的同时,除了吸出胎囊,胎囊周围的蜕膜都要处理干净。如果不吸干净,会持续出血,即不全流产。

4、什么情况下要开腹手术?

绒毛长在瘢痕的地方,血运丰富,特别容易出血。如果瘢痕破口大出血,子宫穿洞破裂大出血需要立刻开腹手术。

 

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