镇江瑞康医院妇产科成功开展大孕周子宫瘢痕妊娠经阴道清除术

潜伏的危机

近日，镇江瑞康医院妇产科收治一名「子宫瘢痕妊娠」患者。

-9 月 3 日，该患者在外院就诊查超声提示：早期妊娠，疤痕妊娠待排，建议定期复查。

-9 月 18 日该患者外院复查超声提示：早期妊娠，子宫下段前壁胎盘与前壁肌层粘连？建议其尽快住院治疗，胎儿不能要，且有可能大出血需要切除子宫的可能。

家人心急如焚，为求进一步治疗，经人介绍抱着一线希望来到镇江瑞康医院。

至镇江瑞康医院就诊后，门诊复查超声结果与外院相同。如果继续妊娠，会发生妊娠物穿透附着的瘢痕处导致子宫破裂，或凶险型前置胎盘，处理非常棘手，甚至危及患者生命。

现患者已孕 10 周，胎盘已经形成，给予终止妊娠也会因为子宫瘢痕处收缩差，导致大出血可能切除子宫的风险。与患者及家属沟通后以「子宫瘢痕妊娠」收入病房，经科室讨论，决定在充分备血及做好切除子宫的准备的条件下，选择目前对患者创伤最小的术式，经阴道子宫瘢痕妊娠清除术。

手术中

医生手记——经阴道自然腔道手术

妇产科副主任谭晓莉表示：剖宫产瘢痕妊娠是指有剖宫产史的女性，子宫前壁下段会留下瘢痕，瘢痕处黏膜层不完整，肌层会有微小裂隙，再次怀孕时，如果胚胎刚好在子宫瘢痕处着床，就会像一颗种子那样沿着裂隙向肌层内生长，早孕期贸然做人工流产可出现子宫破裂和大出血；继续妊娠则会成为「凶险型前置胎盘」，出现孕产妇大出血甚至死亡。

临床处理比较棘手，通常孕周小时先用药物杀胚胎，待 HCG 下降接近正常时行清宫术。另一种处理方法是双侧子宫动脉栓塞，阻断子宫的血运，使胚胎停止发育后行清宫术，减少术中出血，避免切除子宫可能。

再有就是手术治疗，剖宫产切口瘢痕妊娠的手术治疗包括经宫腔镜、开腹、腹腔镜和经阴道手术路径，目前这几种路径以经阴道路径最为微创，具有几乎不留手术切口瘢痕、对盆腹腔影响小和术后恢复快等优点。

经阴道路径手术是充分利用阴道这一「天然」腔道，切开阴道前穹窿分离上推膀胱暴露子宫峡部 (相当于妊娠期的子宫下段)，直接暴露手术野，可见此部位呈蓝紫色，直接切除妊娠病灶，出血可以直接采取缝合即可。

经阴道手术也有其局限性，操作空间小，手术野的暴露困难，且需要术者具备娴熟的经阴道手术技巧。该患者年仅 34 岁，虽然孕囊较大，我们在充分的术前准备后行「经阴道子宫瘢痕妊娠清除术」。术中因胎盘已形成，子宫下段附着面积较大，出血约 1200 毫升，宫腔球囊压迫止血。顺利完成手术，术后 24 小时取出球囊后出血不多，定期随诊，恢复良好。

警惕隐形「杀手」——子宫瘢痕

只要是修补过的，都不是最好的！近年来随着剖宫产率的提高，瘢痕妊娠发生率逐年增加，一胎剖宫产，打算生二胎的妈妈们，一旦确诊怀孕应尽早行超声检查，确定孕囊和瘢痕的关系。早发现，早处理，可避免像此类情况的发生。不打算生二胎的女性应做好避孕措施，以免发生瘢痕妊娠，导致人流时大出血，甚至切除子宫的可能。

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