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肺癌胸膜转移伴双肺炎如何制定安全有效的治疗方案

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肺癌晚期的患者,在治疗方案上的选择让很多外科医生难以做决定。

比如肺癌晚期该不该做姑息性手术?手术时机如何选择?手术目的是什么?是术前新辅助化疗还是靶向治疗?术后是否需要化疗和靶向治疗?一系列的问题困扰着患者及家属还有我们的外科医生。之前西安大兴医院胸外科就有这么一位特殊的病例。

50 岁的老李,外院气管镜病理提示:左肺下叶腺癌。为进一步治疗来西安大兴医院就诊。入院行胸部增强 CT 检查提示:左肺下叶片状影,右肺上叶、中叶、下叶散在片状影,双肺多发肺气肿伴肺大泡;纵膈淋巴结肿大伴左侧胸膜腔积液。

入院左侧自发性气胸后给予胸腔闭式引流术,同时给予抗感染治疗。患者及家属手术根治意愿强烈,拒绝化疗。完善相关检查,PETCT 检查提示:双肺支气管肺泡癌可能,纵膈淋巴结肿大转移瘤可能;左侧胸膜增厚伴胸膜腔积液转移瘤可能。气管镜显示:右肺未见新生物。气管镜病理:右肺下叶支气管炎症。

肺癌胸膜转移伴双肺炎如何制定安全有效的治疗方案

肺癌胸膜转移伴双肺炎如何制定安全有效的治疗方案

探究讨论

为了更好地减轻患者痛苦,全科进行了充分讨论。

车强副主任认为:患者排除胸膜转移和右肺转移瘤的可能后,仍然有手术的机会,但是不排除肿瘤无法根治性切除的可能性,患者肺功能较差,左全肺切除术后,呼衰发生的风险较高。

王律副主任认为:不能排除右肺病变恶性的可能性,可以选择肿瘤基因检测,据情能否口服靶向药物治疗。

刘小刚住院总认为:右肺病变不排除炎性改变,能否先行抗炎治疗 1-2 周,观察病变变化是否缩小,如果病变缩小,炎性的可能性较大。

孙典医生认为:胸腔镜探查明确胸膜有无转移瘤,酌情肺活检和纵膈淋巴结采样,有利于肿瘤分期和指导下一步治疗。

讨论总结

抗炎 2 周,复查 CT 看情况,方案一:右肺炎症明显减轻,酌情左肺下叶切除备左全肺切除;方案二:右肺病变未明显缩小,肿瘤可能性大,建议胸腔镜探查明确左侧胸膜有无转移瘤,酌情肺活检、淋巴结采样送基因检测,酌情口服靶向药;方案三:基因检测阴性,建议免疫治疗联合化疗治疗。

肺癌胸膜转移伴双肺炎如何制定安全有效的治疗方案

经过两周抗感染治疗,复查 CT 右肺病变未见明显缩小,胸腔镜探查左侧胸膜腔积液伴胸膜新生物,切取部分标本术中冰冻病理:恶性肿瘤。病理分期为肺腺癌(cT3N2M1),手术无法根治。术后给予基因检测,检测结果阴性,吃靶向药物没有理论支持,患者及家属又因免疫治疗费用大拒绝免疫治疗联合化疗,术后再次左侧气胸,给予胸腔闭式引流术。

家属再次找车强副主任,寻求治疗建议。车强副主任告知家属:左肺腺癌胸膜转移已经明确,右肺病变可能是支气管肺泡癌,手术切除一部分肺内病变,不但不能延长患者生命可能还降低患者生活质量;基因检测阴性,也不建议试验性口服靶向药,因为靶向药也有副作用;此患者肺质量差,先后两次自发性气胸,化疗风险也很大,化疗可能发生骨髓抑制,导致双肺炎症加重,从而导致呼衰,危及患者生命;放弃治疗,患者可能很快因肿瘤继发的肺部感染、胸腔积液、呼吸衰竭等危及患者生命。

肺癌胸膜转移伴双肺炎如何制定安全有效的治疗方案

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患者女儿担心化疗副作用太大,心疼患者受罪,经过打听及和家人商量,还是决定配合化疗一个周期看看情况。化疗过程顺利,未有明显化疗副反应发生,患者咳嗽、咳痰症状减轻,非常满意的出院了,已经化疗 2 个周期,过程顺利,病情稳定。

大兴医院胸外科团队告知广大肺癌晚期的患者:肺癌晚期并不可怕,可怕的是患者及家属盲目的选择手术和放弃治疗。

目前个体化治疗越来越重要,整合医学里面的带瘤生存理念给外科提供了另一种思路,并不是所有的肿瘤都是以开刀切除为主,有些威胁患者生命的并不是肿瘤本身,而是肿瘤继发的并发症。

比如:肺癌伴咯血的病人,可能咯血的治疗更为重要,药物和介入栓塞治疗效果不佳的时候,姑息性切除咯血肺叶可能使患者获益,不一定非要开刀就要追求肺癌根治术;肺癌术后骨转移正规治疗带瘤正常生存 4-5 年的病例也是有的;纵膈型肺癌压迫食管,导致进食困难,肺功能差,无法耐受根治性手术,经过化疗或者靶向药物治疗缩小肿瘤和改善进食,提高了生活质量,避免了手术带来的创伤和风险!当然在经过 2-3 个周期化疗,肿瘤未见明显缩小和进食困难加重的时候,选择解除食管压迫的肺癌姑息性切除也可能是一个好的选择。

肺癌胸膜转移伴双肺炎如何制定安全有效的治疗方案

最后,车强副主任给肺癌晚期的患者建议:选择合理的治疗方案,也能带瘤生存很多年,冒巨大风险一味追求手术根治或者放弃治疗,是非理性和不科学的,患者很可能不能获益。

患者和家属选择何种治疗方案,要和专业医生充分沟通,了解治疗方案的预期效果和风险,了解手术的目的和风险,结合患者自身条件,权衡利弊选择一个让患者获益的治疗方案。

大兴医院胸外科团队就是这样一个「千方百计对患者好」的专业团队,用我们的专业技术和严谨态度,对待每一位患者,让其获益,提高晚期肺癌的患者生活质量和延长生存期!

 

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