并发症多，预后难，西安大兴胸外周密安排对决食管癌

62 岁的张先生，不久前体检做胃镜时，提示食管下段宽基底占位性病变，直径约 1 cm。病理提示：食管腺癌。病变什么的张先生跟家人也看不懂，但一看病理报告，大家都慌了神。

这可怎么办，趁发现的及时，必须赶紧救治。张先生一家找到了西安大兴医院胸外科，车强副主任查看完检查资料后，告知患者家属：「建议住院完善术前检查，尽早手术，尽可能腹腔镜经腹根治性切除，不排除开胸开腹手术（Ivor-Lewis）」。车主任的笃定，让张先生一家像是吃了颗定心丸，决定积极配合车主任进行治疗。

入院完善术前检查后，科室对于张先生的病情展开了充分的术前讨论。

术前讨论 建言献策

王律副主任：患者胸部 CT 提示冠状动脉钙化严重，手术风险高，手术不排除心血管意外，做好围术期心血管意外的救治预案。

刘小刚住院总：患者 CT 提示肺气肿，肺功能差，开胸可能影响肺功能，导致术后脱呼吸机困难和诱发肺部感染及咯血。

孙典医生：术后不排除发生乳糜胸、乳糜腹、吻合口及残端瘘等并发症的发生。

车强副主任：患者食管下段腺癌，肿瘤宽基底，暂不考虑内镜下粘膜下切除（ESD），建议尝试腹腔镜下食管癌切除，确保近端切缘阴性（R0）切除，尽可能多的切除食管近端，并行近端胃切除，经腹行胃食管吻合，不排除开胸行食管胃胸内吻合，可以小切口开胸，缩短胸内操作时间，术中清扫淋巴结要彻底，术后并发症不可预测只可预防，做好备案，告知患者家属手术必要性和手术方案及风险，建议手术治疗。

术前，车强副主任让张先生戒烟、戒酒、加强营养、锻炼肺功能，并谈话告知手术风险及可能的并发症，家属权衡后还是决定手术治疗，并签署手术风险同意书。

术中，腹腔镜游离胃后壁及大弯侧，可见与胰腺广泛粘连，游离时出血，为避免损伤胰腺、脾脏及胃网膜右动脉，果断选择开腹游离胃，游离食管下段，切断肿瘤上缘食管，见近端粘膜粗糙不平，不排除肿瘤侵犯，清扫腹腔淋巴结，可见贲门及小弯侧淋巴结肿大并质硬，遂决定行开胸胸内胃食管吻合。

手术顺利，术中无输血，术后拔出气管插管安返 ICU 病房。

术后病理：贲门中低分化腺癌，侵及粘膜固有层，食管切缘、吻合口上下切缘均未查见癌组织，胃周淋巴结 0/29，胸下段食管旁淋巴结 0/4，右下肺韧带淋巴结 0/3，小弯侧淋巴结 0/18 未查见癌转移。

术后患者第 5 天出现咯血，第 7 天腹腔引流管出现乳糜，均给予术前预案的对症治疗后，恢复顺利，无吻合口及残端瘘等并发症发生，术后引流管口脂肪液化，并与右侧胸腔相同，导致患者反复低热、纳差，车强副主任查明原因后给予拆除引流管口缝合线、扩大切口、游离胸膜腔粘连，再次给予胸腔闭式引流，患者立刻感觉轻松，食欲增加，5 天后拔出引流管，健康出院。

车强副主任再次提醒食管癌患者，食管癌术后并发症多，很多医院都不开展食管癌的手术，大兴医院胸外科在术前充分做好预案，术中手术方案及时应变，术后护理仔细和处理及时，咯血、乳糜等并发症均被治愈。