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诊断肾病,一定要做肾穿刺吗?会伤肾吗?

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王女士今年 32 岁,既往身体健康。最近检查发现了尿蛋白(++),尿潜血(+)。为了进一步诊治,王女士来到了肾内科门诊。医生考虑王女士为「肾小球肾炎」,建议进行肾穿刺检查。对于这项检查,王女士感到疑惑和顾虑:

1. 既然已经诊断为「肾炎」,为什么还要做肾穿刺呢?

2. 我的肾脏已经生病了,再做肾穿刺的话,会对我的肾脏造成伤害吗?会留下后遗症吗?

肾穿刺活检术在肾内科是一项十分重要的常规检查,在肾脏病诊疗过程中经常被提及。

当听到医生建议做「肾穿刺」的时候,患者们往往都会非常紧张甚至有点抵触。这个检查真的那么可怕吗?今天就让肾内科医生带我们一起来了解一下吧。

什么是肾穿刺?

肾穿刺是肾脏疾病诊断中的一项常用操作技术。通常是经超声引导下用穿刺活检针取出少许肾脏组织(约 0.5-1.5 cm 长),进行详细的病理学检查和诊断。  

肾穿刺活检可以帮助临床医生解答如下重要问题:

○ 患者得了哪种类型的肾脏病?

○ 肾脏病的具体病因是什么?

○ 目前肾脏病的严重程度如何?

○ 将来预后怎么样?这些肾脏损害是否有逆转的可能?

○ 下一步应该如何治疗?

得了肾脏病,为什么要做肾穿刺?

肾脏疾病种类繁多,病因和发病机制复杂,然而其临床表现却往往缺乏特异性。

同样表现为蛋白尿或者肾功能不全的肾病,可以由完全不同的病因导致。不同类型的肾病,治疗方案有所不同,预后也完全不同。

例如,同样是蛋白尿,如果诊断为原发性肾小球肾炎,可能需要积极的激素治疗;但如果蛋白尿是由糖尿病引起,那么激素治疗则无效。

所以说,只有我们当明确了肾病的病因和种类,才能提供合理的治疗方案。

在临床上,单纯依赖血液和尿液检查,往往并不能完全明确肾病的病因。

就好比我们拍片子发现了肺里有一个肿物,只有通过肿物穿刺活检进行病理检查,才能准确地判断出该肿物是良性结节还是恶性肿瘤。

同理,肾脏病理检查才是肾脏疾病诊断的金标准。及时准确的肾活检病理检查对肾脏病的诊断和鉴别诊断、对决定下一步治疗和评估预后具有十分重大的意义。

可以说,肾脏病的精准治疗离不开肾穿刺。

是所有的肾脏病都必须要肾穿刺吗?

当然不是。原则上来讲,只有当肾穿刺活检结果可能会对患者的治疗以及预后造成影响的时候,医生才会决定做肾活检。

比如说,对于一位长期糖尿病出现了肾脏损害的患者,如果其临床病史和化验检查完全符合糖尿病肾病,就无需再做肾穿刺去证实这个诊断。

原因不明的肾衰竭,若肾脏已经发展到明显萎缩者,考虑肾衰竭不可逆转,这个时候肾穿刺无助于改善肾脏预后,而且穿刺的出血风险很高。

具体到每一位患者,肾穿刺这个指证和决定,需要由肾脏科医生来把握好。

医生心中都有一杆秤,在建议患者做肾脏穿刺活检之前,我们都会权衡利弊。只有在确实有必要做,而且利大于弊的情况下,才会推荐患者去做。

如果肾穿刺结果不影响治疗,或者当对患者的潜在风险超过获取肾脏组织的任何可能益处时,则应避免进行。

什么情况下需要考虑肾穿刺?

  • 慢性肾炎:尤其是存在 24 小时尿蛋白持续大于 1 克的患者;
  • 明确的肾病综合征;
  • 不明原因的肾功能衰竭:尤其是发生急性肾衰竭者;
  • 继发性肾脏病或者遗传性肾脏病:当临床怀疑无法确诊时;或者临床已确诊,但肾脏病理诊断对于指导治疗和判断预后有重要
  • 义时;移植肾:当发生原因不明的肾功能恶化或者蛋白尿时。

肾穿刺危险吗?会加重肾脏的损伤吗?

肾穿刺虽然是一项有创性检查,但如果能在严格掌握手术适应证的前提下,规范操作,对肾脏和身体的伤害是很小的。

术后较为常见的并发症如腰痛、血尿等现象,多在术后一周内可缓解。其它的并发症如发生严重大出血、继发感染或者损伤其它脏器等情况,发生的概率都很低。

很多患者也会担心肾穿刺对于自己已经患病的肾脏会造成不良影响。

事实上,正常成年人一个肾脏具有大概 100 万个肾小球,一般肾穿刺会取出来 10-30 个肾单位,占人体肾小球总的比例很小,这对肾脏的功能不会造成影响,所以不用过于担心。

哪些情况不适宜做肾穿刺?

  • 有明显出血倾向
  • 有重度高血压者
  • 在积极控制血压之后,方可进行肾活检
  • 孤立肾
  • 明显肾脏萎缩
  • 精神问题或不能配合者

肾穿刺具体怎么做?

肾穿刺需要住院进行,由经验丰富的医师操作。

肾穿刺的过程其实很简单:趴在床上,超声定位,消毒皮肤,打一针局麻药(这里会感到有点痛,后面就不痛了),听医生指令屏住呼吸,穿刺一下,恢复正常呼吸,按压穿刺点贴好辅料,操作结束。

肾穿刺用的针非常细,穿刺完也不用缝针拆线。穿刺过程只需要几秒钟,整个操作也只需要十几分钟到半个小时。

所以,肾穿刺并没有大家想象中的那么可怕。

肾穿刺术前和术后需要注意什么?

术前:为了确保肾穿刺的顺利安全进行,减少术后出血风险,医生会在操作之前做充分仔细的评估。

包括完善血常规、凝血功能、肾功能、肾脏超声等检查,对于正在服用抗血小板药或者抗凝药物的患者,需要根据医生的建议提前停药。

个别病情较重的患者,可能还需要先住院输血或者临时透析减少体内毒素水平,做好充分的肾穿前准备。在肾穿前,医生也会建议您先自行练习一下憋气,以便更好地配合穿刺操作。

术后:肾穿刺结束后,患者需要保持腰部绝对制动 6 小时,若无并发症出现,在卧床 24 小时后可以下床活动。术后鼓励多饮水促进排尿,观察尿液颜色。

少数患者可能会出现术后一过性血尿,经过休息和对症处理后多在术后几天之内缓解。有些患者因为术后卧床的原因会感到腰部酸痛和腹胀,这些症状也都可以在恢复下床活动很快缓解。

肾穿结束后的 2 周之内,需要避免剧烈运动和搬运重物等明显增加腹压的活动。

肾穿刺毕竟是一项有创性操作,当肾脏科患者第一次听到肾穿刺时,脑海里存在一些顾虑和疑惑是很正常的。应该和主管医生多做沟通,在充分了解操作的必要性和风险之后,尽早完善检查获得准确诊断,以免耽误治疗时机,争取肾病早日康复。

作者介绍

诊断肾病,一定要做肾穿刺吗?会伤肾吗?

张静 肾内科医生 医学博士

◆北京大学医学部内科医学博士,曾工作于北京大学人民医院担任肾内科病房和血液净化中心主治医师,擅长诊治各类原发性和继发性肾脏疾病、急性肾衰竭和慢性肾脏病,在红斑狼疮性肾炎、肾脏替代治疗以及综合内科危重疾病诊治方面富有独到的经验。

◆张医生在国内外医学杂志和学术会议上发表过多篇学术论著,组织并参与过包括国家自然基金在内的多项全国性临床试验和基础研究。

 

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