原创

中山医院采用「原位开窗技术」治疗巨大胸主动脉瘤

符伟国主任指出,胸主动脉瘤一旦形成,瘤体持续增大是不可逆传的趋势,一旦瘤体直径大于 5 cm(手术指征)时即应尽早手术,以免继续增大无法进行腔内微创治疗。

近日,复旦大学附属中山医院(下称「中山医院」)血管外科收治了一个 49 岁的男性患者,患者因罹患胸主动脉瘤而慕名来到中山医院就诊。这位患者半年之前既在体检时诊断为「胸主动脉瘤」,当时最大瘤径已经达到 5.6 cm。正常人胸主动脉的直径在 2 cm 左右,如果胸主动脉增粗且最大径超过正常值的 1.5 倍时即可诊断为胸主动脉瘤。

胸主动脉瘤形象地说就是直形的血管变成了一个鼓起的气球。胸主动脉瘤最大的风险是瘤体破裂,一旦破裂,就像长江黄河在洪灾时决堤,高速高压的动脉血流就会瞬间从破裂之处喷涌而出,患者于短时间内迅速死亡,完全没有任何抢救的机会。

这位患者最近数月辗转于北京上海几个大医院就诊,均被告知由于动脉瘤体已经累及到左锁骨下动脉,无法行单纯的微创腔内修复治疗。后来患者几经周折来到中山医院求诊,符伟国主任仔细看过患者的 CT 片后胸有成竹地告诉患「你的动脉瘤很大,但还有机会采用腔内微创方法来治疗,可以通过我们研发的可调控鞘(Fu~star)配合可调穿刺针两项自主研发设备在手术当中于支架上开孔以保留左锁骨下动脉。」 

中山医院采用「原位开窗技术」治疗巨大胸主动脉瘤
图 1  示巨大胸主动脉瘤(箭头所指为瘤径最大处),最大瘤径达到 59.6 mm,累及长度约为 30 cm。

患者在完善各项术前检查等准备工作后,由符伟国主任主刀,郭大乔教授、王利新副教授协助一起完成了这一高难度的手术。手术团队首先在患者的右侧腹股沟上通过微创穿刺的方法建立了血管入路,导入导管进行造影:患者瘤体近端已经累及到左锁骨下动脉开口(图2左),要想获得良好的腔内修复效果,人工血管内支架必须跨越左锁骨下动脉开口、贴近左颈总动脉释放。定位后手术团队导入了一枚人工血管内支架并精确释放(图2右)。

中山医院采用「原位开窗技术」治疗巨大胸主动脉瘤
图 2  左为胸主动脉瘤造影情况,右为植入一枚人工血管内支架后进行造影的情况。

接着手术团队穿刺左侧肱动脉,导入 Fu~star 可调控鞘和可调穿刺针。Fu-star 可调控鞘和可调穿刺针均为符伟国主任研发的具有自主知识产权的腔内操作器械。Fu~star 鞘的特点是鞘头角度根据实际需要可以进行调整(图3);可调穿刺鞘的特点是穿刺的长度可调,同时穿刺针在球囊的固定下非常稳定,穿刺成功率高(图4)。

中山医院采用「原位开窗技术」治疗巨大胸主动脉瘤
图 3 符伟国主任的专利产品之一:Fus~tar 可调控鞘,鞘头方向可在体外精准调控

中山医院采用「原位开窗技术」治疗巨大胸主动脉瘤
图 4  符伟国教授的专利产品之二: 可调控穿刺针,穿刺针穿刺的深度可调、在球囊的支撑下可提高稳定下和穿刺的成功率

手术团队转动 DSA C 臂的角度反复确认位置,并调整可调控鞘的角度,确保穿刺针的头端位于支架金属骨架的当中并且针头垂直于血管膜。然后符伟国主任亲自扳动扳机击穿支架上的人工血管膜,导丝通过中空的针头进入到人工血管内(图5)。

中山医院采用「原位开窗技术」治疗巨大胸主动脉瘤
图 5  在 Fustar 可调控鞘的辅助下(黄色箭头),可调控穿刺针精准的对准了人工血管膜(蓝色箭头),穿刺成功并顺利导入导丝到支架内(红色箭头)

由于人工血管膜非常坚韧,手术团队接着采用切割球囊和普通球囊依次进行扩张使得人工血管膜上的开窗逐渐增大。接着手术团队导入一枚球扩式支架跨越开窗处释放,球扩式支架的头端位于人工血管内支架内部,远端位于左锁骨下动脉内,这样,动脉血流就由这枚支架流入到左锁骨下动脉(图6)。达到了既完全修复病变、又保留左锁骨下动脉的目的。

中山医院采用「原位开窗技术」治疗巨大胸主动脉瘤
图 6 切割球囊扩张(左)、采用较大球囊再次扩张(中)、植入球扩式支架(右)

这例患者的动脉瘤很长,一枚人工血管内支架不能完全覆盖病变,手术团队又从患者的股动脉内导入了另一枚人工血管内支架,与前一枚支架重叠部分后释放到远端正常血管处。手术团队接着采用球囊在支架的近端和连接处扩张进行加固,然后进行手术结束前的造影,造影显示瘤体完全修复,左锁骨下动脉血流得以保存(图7)。 

中山医院采用「原位开窗技术」治疗巨大胸主动脉瘤
图 7  释放另一枚支架(左),球囊于支架内进行扩张,改善贴附(中),最后的造影显示左锁骨下动脉通畅、动脉瘤完全修复。

最后手术团队用血管封堵器闭合了腹股沟处的穿刺点,左侧肘窝的穿刺点压迫止血。这样手术结束后患者身上没有任何切口,可谓兵不血刃地拆除了患者身上的定时炸弹。患者术后 6 个小时后既能下床活动,术后第 2 天就顺利出院回家了。术后的 CT 检查显示瘤体显影完全消失,没有内漏。

中山医院采用「原位开窗技术」治疗巨大胸主动脉瘤
图 8  随访的 CTA 结果提示动脉瘤修复完全、瘤腔不再显影(左),人工血管内支架(红色箭头)及左侧锁骨下动脉支架形态位置良好(蓝色箭头),左锁骨下动脉通畅(右)。

手术团队的解读:

胸主动脉瘤是一种非常危险的主动脉疾病,手术是唯一有效的治疗方案。过去的手术方式是开胸切除动脉瘤加人工血管置换,手术创伤极大、手术出血多、手术死亡率很高。

腔内修复是近十年来出现的一种治疗胸主动脉瘤的微创新方法,它将带有人工血管膜的支架植入到血管腔内,固定在瘤体两端健康的血管壁上,这样血流从支架内流到远端而不再作用于瘤壁,瘤腔内血栓形成而不再破裂。但是腔内修复的必需条件是在病变两端有一段至少为 2 cm 的健康血管作为支架的固定区域,否则血流仍会流到瘤腔内导致手术失败。

胸主动脉瘤在生长过程中向两端延伸,近端容易累及左锁骨下动脉等弓上分支血管,导致腔内修复手术无法进行。在这里,符伟国主任指出,胸主动脉瘤一旦形成,瘤体持续增大是不可逆传的趋势,一旦瘤体直径大于 5 cm(手术指征)时即应尽早手术,以免继续增大无法进行腔内微创治疗。

对于这例患者,在就诊过程中也有其他单位建议直接覆盖左锁骨下动脉进行腔内修复,但随之而来的问题是左锁骨下动脉缺血,并会分流掉左侧椎动脉的血供,潜在的危害是左上肢和椎动脉缺血甚至小脑梗塞。符伟国主任指出:尽量保留有用的血管分支、减少患者不必要的痛苦是我们每一个血管外科医生都应该始终追求的目标。

符伟国主任亲自研发的 Fu~star 可调控鞘+可调控穿刺针的组合可以在术中迅速、精准、有效地建立通道和恢复分支血管的血供,理论上能处理任何累及到主动脉弓的病变,极大地拓宽了微创腔内修复治疗的适应症,使得更多的患者受益。

推荐阅读

合作咨询