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2015 公立医院综合改革效果评价考核工作情况报告

国务院深化医药卫生体制改革领导小组简报 (第 176 期)关于 2015 年度公立医院综合改革效果评价考核工作情况的报告按:根据国务院办公厅《关于印发深化医药卫生...

国务院深化医药卫生体制改革领导小组简报 (第 176 期)

关于 2015 年度公立医院综合改革效果评价考核工作情况的报告

按:根据国务院办公厅《关于印发深化医药卫生体制改革 2016 年重点工作任务的通知》(国办发〔2016〕26 号) 要求,国务院医改办联合 5 部门共同完成了 2015 年度公立医院综合改革效果评价考核工作,并形成专项工作报告。现将报告内容摘要刊发,供参考。

2016 年 3 月,国务院医改办联合 5 部门印发了《2015 年度公立医院综合改革效果评价考核工作方案》(国医改办函〔2016〕55 号),明确了评价考核工作的对象、方式、要求和评价指标。4 月,31 个省 (区、市) 及新疆生产建设兵团开展了自评,覆盖全国 1977 个县 (市) 和 100 个试点城市。

同时,委托国家卫生计生委卫生发展研究中心作为第三方机构,组织相关专家近 200 人组成 31 个复评工作组,通过听取汇报、现场检查、座谈交流、查阅文件资料、问卷调查等方式,对 31 个省份自评结果进行了复评,抽查试点城市 34 个、县 (市)90 个。评价考核结果应用于中央财政公立医院综合改革专项补助资金分配。

考核发现,各地党委、政府把公立医院综合改革放到了更加重要的位置,有关部门和公立医院院长对改革政策的理解更加深刻,共识明显增多,力度明显加大,执行力明显提升,财政投入有所增加,医疗服务价格调整工作陆续开展,公立医院补偿机制逐步健全,运行效率明显提高,医疗费用增幅出现下降,改革成效显着。

一、公立医院综合改革覆盖面不断扩大

2015 年,县级公立医院综合改革全面推开,覆盖全国 31 个省 (区、市)、新疆兵团的 1977 个县 (市)。在第一批综合医改试点省确定了 4 个县 (市) 开展县级公立医院综合改革示范工作,力争形成可复制、可推广的典型经验。河北、青海、江西等省份也在本省范围内开展了示范工作。截至到 2015 年,公立医院综合改革试点城市扩大到 100 个,覆盖全国约 1/3 的城市。

二、政府责任逐步落实

各地积极落实政府对公立医院的领导、保障、管理、监督责任。

落实领导责任。一是建立了强有力的领导体制和组织推进机制。大部分地方加大了对深化医改特别是公立医院改革的组织领导。福建、江苏、宁夏由党委书记担任医改领导小组组长,安徽、青海等 11 个省份由政府主要负责同志担任组长。福建省、市、县三级均由一位政府领导统一分管医疗、医保、医药工作,安徽、湖南、陕西在省级层面将医疗、医保、医药归口到一位省领导分管。全国 87.8% 的地市将公立医院综合改革工作纳入政府绩效考核。

二是发挥了规划的引导和约束作用。按照《全国医疗卫生服务体系规划纲要 (2015—2020 年)》要求,上海、四川、海南、重庆、湖北、辽宁、吉林、河北、广西、浙江等 10 个省份出台了医疗卫生服务体系规划或卫生资源配置标准,11 个省份已通过国家专家组论证。目前,全国 84.3% 的地市制定了区域卫生规划,63% 的县 (市) 制定了县域医疗卫生服务体系规划。

落实保障责任,增加了对公立医院的财政投入。各级政府强化了对公立医院发展建设、长期债务化解、学科和人才队伍建设等方面的财政保障。2015 年财政补助收入占医院总支出的比重为 9.2%,比 2014 年提高了 1.1 个百分点。浙江省财政对公立医院的补助年均增长 17.6%; 宁夏财政补助收入占公立医院总收入的 17%; 北京、上海、深圳的市属公立医院财政补助收入占医院总收入的比重均超过 15%,基本无负债。

落实管理责任,初步建立了权责一致的政府办医体制。多数县 (市) 和试点城市成立了以管理委员会为主要形式的管理体制,合理界定政府作为出资人的举办、监督职责和医院作为事业单位的自主管理权限。

福建、江苏省在省、市、县三级,安徽、青海省在全省县级层面成立了由政府领导担任主任的公立医院管理委员会。福建省成立了省属公立医院管理委员会,领导省属公立医院综合改革工作,受省政府委托履行政府办医职能,对省属公立医院的资产、财务、人事、薪酬、绩效、管理目标、政府投入等重大事项进行决策和监督。

接受复评的县 (市) 中,96% 的县级公立医院具有内部收入分配权,80% 的医院具有用人自主权,78% 的医院建立了院长任期目标责任制和问责机制,43% 的医院实行院长公开选聘。

落实监督责任,严格控制医疗费用不合理增长。2015 年,试点城市公立医院门诊和住院医药费用分别增长 4.5% 和 4.2%,涨幅均低于城镇居民人均可支配收入增长幅度;90 个接受复评的县 (市) 所覆盖的 213 家县级公立医院的医药费用增长率比 2014 年下降了 5.1 个百分点,其中药品费用 (不含加成) 增长率下降了 7.6 个百分点。

福建省三明市严格控制医师处方权和抗菌药物使用,对辅助性、营养性、高回扣药品的 129 个品规实施重点监控; 严格控制检查费用,明确对大型设备检查阳性率和大型医疗设备检查费用占医疗总费用比例的要求; 建立企业黑名单制度,对出现回扣等商业贿赂行为的药品

生产企业,取消供货资格。上海申康医院发展中心重视信息化建设,通过建立集业务运行、绩效考核、财务运行、成本核算等 8 个模块于一体的管理平台,实时采集分析医院运行管理的信息数据,实现对医院的全面、精细、有效监管。

三、以药补医逐步破除,科学的补偿新机制初步建立

一是取消药品加成。绝大多数试点城市和县级公立医院取消了药品加成。取消加成后减少的合理收入,通过调整医疗技术服务价格、增加政府补助以及医院节约成本等多方共担。各地均出台了具体补偿办法,一般价格调整补偿 70—85%,政府投入补偿 10—20%,医院自身消化 5—10%。经济发达地区通过医疗服务价格调整补偿的比例高,经济欠发达地区通过财政补偿的比例高。广西柳州市财政专门设立「补助资金池」,对公立医院取消药品加成实施精确补偿。

二是降低药品耗材虚高价格。全面推进药品集中采购和耗材阳光采购,29 个省份出台了药品集中采购实施方案,83.4% 的公立医院在省级药品集中采购平台采购药品,44.3% 的公立医院在省级平台阳光采购高值医用耗材。

福建、天津等 15 个省份完成了双信封公开招标采购,江苏、浙江等 29 个省份启动了直接挂网采购。福建省三明市在省级药品集中采购的基础上开展药品、耗材、试剂联合限价采购,在药品流通领域实行「两票制」,有效降低了药品耗材虚高费用。宁波、乌海等 7 市及河北的 27 个县与三明市探索药品及耗材采购跨区域连片联动。

上海市开展了部分医保药品带量采购试点工作,量价挂钩压缩药品虚高价格。安徽省对乙类大型设备、单价 200 万元及以上的医用设备、高值医用耗材实行省级集中采购。

三是调整医疗服务价格。大部分省份由省级统一调整医疗服务价格,部分省份将价格调整权限下放到市、县两级。29 个省份的 292 个地市进行了价格调整,进一步理顺了医疗服务比价关系,医院收入结构得到优化,药占比持续下降。

2015 年全国县级公立医院药品收入占医疗业务收入的比重为 39%,比 2014 年下降 1.9 个百分点; 接受复评的县 (市) 公立医院药占比下降 6.2 个百分点,医务性收入提高 3.3 个百分点。

以福建省三明市、江西省新余市等为代表的部分医改试点城市,遵循「三医」联动和「腾笼换鸟」的理念,按照「腾空间、调结构、保衔接」的步骤,从流通环节入手降低药品虚高价格,强化医疗服务行为监控,「量」、「价」齐抓挤干水分,腾出的空间用于医疗服务价格调整,整体调、综合调、分步调,医保支付同步跟进,走出了一条较为成功的、以「医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能」为方向的公立医院改革之路。接受复评县中 90% 以上的县调整了医疗服务价格,技术劳务性医疗服务收入占比有所上升。

四、医保支付方式改革逐步深化

各地普遍推行按病种付费为主,按人头付费、按床日付费、按服务单元付费等复合型付费方式。截至 2015 年底,开展职工医保、城镇 (城乡) 居民医保和新农合支付方式改革的地市占比分别为 95.3%、94.1% 和 77.2%,58.3% 的县级公立医院和 42.6% 的城市公立医院开展按病种付费。

安徽省在 15 个县开展县域医共体试点,实行医共体按人头总额预算包干,天长市同步开展了按病种付费,促使医共体主动控制医疗费用。河南省确定 98 个病种 140 个治疗方式在所有县级公立医院开展按病种付费。

湖北省当阳市人民医院实施 390 种分组定额付费单病种管理。宁夏银川市通过预算管理实行在总量控制下以病种分值付费为主,按人头、按床日和按服务项目包干付费等为辅的复合型住院费用结算方式; 盐池、海原县试点「乡村门诊包干预付制」和「县级公立医院住院包干预付制」,引导医患双方行为。

五、医院和医务人员积极性得到有效调动

一是探索编制管理改革。全国 48.6% 的县级公立医院和 24.9% 的试点城市公立医院在现有事业编制总量内重新核定人员编制。江苏、安徽、江西省探索在公立医院编制总量内实行备案管理。山西省按服务人口核编,开展县乡医师一体化管理试点,实行县乡临床医师编制捆绑使用。江苏省启东市在医疗集团内部实行事业编制人员和购买服务人员统筹使用,每两年动态调整一次。

二是落实医院用人自主权。各地普遍推行了聘用制度、岗位管理制度和公开招聘制度,部分地方探索将编内外人员统一纳入岗位设置管理。江苏等地对紧缺、高层次人才由医院采取考察的方式予以招聘。江西省芦溪县、于都县允许县级公立医院自行面向社会公开组织招考或直接到大中专院校带编招录。

三是探索建立符合行业特点的薪酬制度。各地普遍实行了绩效工资制度,建立了以服务质量、服务效率、服务数量和群众满意度为核心的绩效考核机制。2015 年,试点城市在职职工年人均工资性收入为 11.2 万元,近 5 年年均增长 9.4%。复评县 (市) 中,90% 的县 (市) 制订了县级公立医院绩效考核办法,2015 年在职职工人均工资性收入为 7.4 万元,比 2014 年增长 13.8%。探索绩效工资总量核定办法,福建省、江苏省医改先行先试地区等合理提高公立医

绩效工资总量水平,湖南省部分地区、湖北省当阳市确定了公立医院绩效工资与当地事业单位平均水平之间的量化倍数。上海市建立了绩效工资增量机制,利用增量部分充分调动医务人员的工作积极性。部分地方探索实行院长年薪制,由同级财政发放,福建省三明市在此基础上试行「全员目标年薪制,年薪计算工分制」。

六、分级诊疗制度建设初见成效

各地通过家庭医生签约服务、组建区域内医疗联合体、医疗资源流动与整合、完善医疗保障政策等多种举措,努力形成分级诊疗就医格局。65.5% 的县 (市) 开展了基层首诊责任制试点,92% 的县 (市) 建立县级公立医院向乡镇卫生院轮换派驻骨干医师制度,45% 的县 (市) 开展了县域内远程医疗,51% 的县 (市) 开展了县域内检验检查信息共享,1891 个县 (市) 建立了高血压、糖尿病分级诊疗和结核病综合防治管理服务模式。

上海市推进「1+1+1」组合签约服务,居民可选择社区、区级和市级医疗机构各 1 家签约,逐步由「软签约」过渡到「硬绑定」,形成了家庭医生「签约服务、预约诊疗、转诊服务、疾病管理」基本服务模式,探索家庭医生「管费用」,加大二三级医院对基层医疗卫生机构的支持力度,推动优质医疗资源和居民就医「双下沉」。

青海省全面实施覆盖省、市、县、乡 4 级医疗机构的分级诊疗制度,严格实施「四转诊、五调控、六监管」措施,组建省市县医联体、市县乡紧密型医联体、专业学科联合体,实行县乡村一体化管理。江苏省镇江市、广东省深圳市等地组建医疗集团等纵向医联体,实行医疗集团内部人员编制统筹使用,实行统一的人员招聘、岗位聘用、薪酬待遇、考核奖惩和教育培训制度,建立集团内部的双向转诊绿色通道,规范双向转诊机制。

陕西省采取「医联体+全科医生」模式,推进医疗资源的集约利用。吉林、山西等省份通过实行差异化的医保报销比例及不同医疗机构分级诊疗路径等,构建就医新秩序。

七、患者满意度较高,医务人员满意度稍低

通过对在县级公立医院就诊和工作的 3843 名患者和 3856 名医务人员进行问卷调查,总体满意度分别为 92.8% 和 81.7%; 通过对在城市公立医院就诊和工作的 1627 名患者和 1595 名医务人员进行问卷调查,总体满意度分别为 94% 和 78.4%。

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