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严控门诊输液,你准备好了么?

这对不堪重负的大医院来说,是一个重要的发展机遇。

进入 2016 年以来,各地频繁传出二、三级医院停止门诊输液服务的新闻。

江苏省、浙江省、江西省、天津市、四川省成都市、山西省长治市等地纷纷做出停止、控制门诊输液的安排,北京大学第三医院、山东大学齐鲁医院、河南省人民医院等高水平知名医院取消了门诊成人输液。

输液是临床中常见的给药方式,为何一夜之间「风光不再」呢?

为什么控制输液?

输液是将药物溶于适当的液体(如生理盐水)通过静脉滴注的治疗手段。作为一种给药方式,输液优势明显:

可以直接将药物送进血液,免去了吸收的步骤,药效发挥快;

输液给药对患者依从性要求低,不配合治疗的婴幼儿患者或是意识不清、吞咽功能障碍的危重患者,也可以实话有效治疗。

但是,事物都有两面性,输液也有它的局限性。近年来,由于种种原因,输液的局限性扩大了。

「过度治疗」:

过去二十余年间,由于公立医疗服务体系缺少投入,医院运转依赖逐利活动。

输液可以增加医院收入,在许多时候存在滥用倾向,「每个中国人 1 年里挂 8 个吊瓶,远高于国际上人均 2.5-3.3 瓶的水平」之类的报道屡见报端。

在全社会呼唤公立医院重建公益性的大背景下,输液跟「以药养医」一起成为了醒目的靶子。

「滥用抗菌药物」:

过度输液时常与滥用抗菌药物紧密相关,导致患者耐药性及耐药细菌的产生。尽管现在医院监测到的多重耐药菌都走不出 ICU,但是「超级细菌」的恐惧让人不得不提防抗菌药物滥用。

「输液不良反应」:

据 2014 年《国家药品不良反应监测年度报告》,静脉注射占药品不良反应 / 事件报告的给药途径的 57.8%。肺水肿、静脉炎、过敏反应、体液平衡紊乱以及医源性感染等情况均为常见输液不良反应。

当前技术手段难以控制不溶性微粒通过输液进入患者体内,无法杜绝急性输液不良反应,医疗环境的堪忧放大了输液的风险。

「医院绩效考核」:

「药占比」、「抗菌药物使用强度」、「抗菌药物使用率」、「医保限额」等名词如今在诊疗方案的制定中占有重要地位。

根据国务院的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》,2017 年城市医疗机构药占比力争控制在 30% 以下,但 2015 年该数值估计在 40% 以上。

药品零加成改革已将各改革医院的药占比控制在 35% 左右,「一票制」、「两票制」等药品流通体制改革将进一步压缩药占比空间,一些医院还采取药品配送延伸服务(SPD)等手段降低药品成本,但是医院将长期存在控制药占比的压力。

影响科学输液的两个幻想

原本,输液治疗是一项严谨、科学的治疗手段,实施与否有严格的适用范围。但是目前,由于我国居民科学素养不高,一些谣言和不科学观念甚至搭上了互联网和新媒体的快车大肆传播,输液与否在民众两类对立的幻想中变得不那么单纯了。

「输液罪大恶极」:

「儿童每输液一次,神经停止发育一个月」、「外国只有要死的病人才输液」,这样的伪科学段子经常打着「科普」的旗号在新妈妈们的朋友圈里大行其道,甚至影响到了儿科医生治病救人。

但是,即便在医疗规范化水平很高的发达国家,输液仍然是常见的治疗手段。在英国,40% 的抗菌药物使用采取输液的给药方式。

虽然大多数轻中度感染患者应予口服治疗,但是儿科常见的患儿不能口服、消化吸收差、药品无口服剂型、需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用、病情进展迅速等情况,输液给药还是首选。

输液确实是危急重症患者使用的「最后给药方式」。但是除了患者的病情危急程度、是否耐受其他给药方式等病理生理情况之外,给药方式还要考虑不同给药途径下药物在体内吸收、分布、代谢、排泄等情况以及病变部位的血药浓度等。给药方式是一门科学的方法论,不能一概而论。

「输液万灵神药」:

和上一种情况截然不同,另一批公众则在神化输液。门诊上,时常见到主动要求输液「营养身体」、「冲刷血管」的老人。因为担心工作和子女学业动辄要求输液治疗的患者及患儿家属,在临床上更为常见。

医疗机构长达几十年的趋利行为,导致一代公众形成了认识误区;我国社会竞争激烈,居民医学素养有限,促使患者盲目追求「疗效好、治病快」,片面选择存在较高风险性的输液。目前的社会环境下,很多时候简单庸俗的把「服务」理解为服务者人格低下的「伺候人」,医生为了迎合患者,同时也为了避免纠纷,有时难以坚持学术权威。

以上两种情况,造成输液治疗在公众视野中存在两种非黑即白的对立形象。这都在医疗的权威感遭到动摇的当前,影响输液治疗的科学进行。取消门诊输液服务,对于很多临床一线的医生来说,将面临漫长的适应过程。

医院应准备做出取舍

二三级医疗机构取消门诊输液服务,是追求「走量」,信奉「大就是好」、「好就是多」的医疗体系中罕见的「做减法」行为。

当前的医疗改革,强调分级诊疗,强调双向转诊与快慢病分治。但是在实际操作中,大医院往往凭借技术优势,吸引病情轻重不同、疾病发展阶段不同的患者扎堆就诊。畅通慢性期、恢复期患者向下转诊,完善亚急性、慢性病服务体系,一直是分级诊疗建设的难点。

二三级医疗机构取消门诊输液服务,正是理顺分级诊疗、双向转诊体系的重要措施。目前,在大医院的输液室中,许多病人都是病情进入平稳期的老年病、慢性病患者。这类疾病往往不被治愈,在病情的相对稳定期,处理上更侧重康复和养护。

然而,这些基层医疗机构、康复机构的强项,因为患者对大医院的迷信,由大医院承担,不符合收入院标准的患者就在急诊留观室和门诊输液室里凑合。

笔者取材时,在大医院输液室即将开门的清早,目睹了一众老年病、慢性病患者家属从夜间留医的急诊留观室转战而来,熟门熟路的扛着铺盖卷酝酿冲门的激烈场面。

病情平稳的慢性病及康复期患者迷信大医院,既加剧了「看病难」、「看病贵」,又滥用了优质医疗资源;「输液室变康复站/日间病房」,就诊体验欠佳,增加了患者的院感风险。

如今,各地密集出台的控制门诊输液安排,正是大医院让出既得利益、理顺分级诊疗体系的契机。这对不堪重负的大医院来说,是一个重要的发展机遇。

《解放日报》曾经报道沪上知名医院急诊留观室沦为老年慢性病人康复治疗站,数十名患者滞留超过 100 天,多数为「稳定病情」的高龄患者。这样的负担,大医院不可能一直背下去。

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