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摇头治疗脑瘫备受争议:小儿脑瘫的康复治疗如何做?

小儿脑瘫怎么治?

编者按:近日,网上热传的「摇头治疗脑瘫儿童」的视频被大家关注,视频中医生摇头治疗的手法备受争议。但由于脑瘫患儿病情的特殊性和患儿治疗前后功能情况的未知性,仅凭几十秒的视频,难以判定其治疗方法的科学性和合理性。在此,丁香头条特别邀请哈尔滨市儿童医院康复科副主任吕智海医生,为我们详细介绍国内小儿脑瘫的正规治疗方法。

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视频来自新浪微博@医生妈妈欧茜

正规治疗有哪些原则? 先看指南怎么说

卫计委卫生行业科研专项资助的全国 12 省市小儿脑瘫流行病学调查结果显示,我国小儿脑瘫发病率为 2.48‰,患病率为 2.45‰,据此估算,我国 14 岁儿童中,脑瘫患儿约有 500 万,每年新出生脑瘫患儿约 4 万。由中国康复医学会儿童康复专业委员会、中国残疾人康复协会小儿脑瘫康复专业委员会制定的《中国脑性瘫痪康复指南》为脑瘫患儿诊治提供重要参考。

物理治疗(PT)、作业治疗(OT)、语言和言语治疗(ST)和康复辅具是现代康复医学的四大支柱。由于儿童康复以及我国医疗卫生状况的特殊性,中西医结合整体康复等技术方法应用广泛,但指南并不推荐视频中的康复手法。

《指南》明确指出康复治疗原则:①早期发现异常表现,早期干预;②综合性康复;③与日常生活相结合;④康复训练与游戏相结合;⑤遵循循证医学的原则;⑥集中式康复和社区康复相结合。

《ICF-CY》、《世界残疾报告》突出强调活动和参与能力成为脑瘫康复的目标和重点。除此之外,还有几点需要特殊说明和解释:

1. 关注生长发育

关注儿童运动发育的里程碑,可以帮助我们了解儿童的正常发育过程。婴儿 2 个月能够瞬间抬头,3 个月抬头 45°左右,4 个月抬头 90°左右,6-7 个月坐位和四爬开始出现里程碑式的动作,10-12 个月抓站、独站等动作出现,并逐渐发育成熟。

遵循神经发育学理论,运动发育按照神经发育学理论从低肢位动作到高肢位动作发育,康复训练也应按照神经运动发育的顺序进行促通,不建议「拔苗助长」式康复治疗。特殊情况,如 2-3 岁以上比较严重的脑瘫患儿,或是其他功能障碍(如臂丛神经损伤)影响四爬的情况下,考虑到要增加足底感觉输入、抗重力支撑、促进肌肉骨骼发育,为以后站立和步行训练做准备,则可以进行站立位等「跨阶段」训练。

提倡全人康复,脑瘫患儿主要以运动功能障碍为核心表现,但可能会伴随语言与言语功能、吞咽功能、交流、认知、情绪情感等发育受限或功能受损,要进行全面康复,而不是仅仅是运动功能康复。

2. 关注正常的解剖生理结构和功能

脊柱虽然可以做 6 个自由度的运动,但考虑到婴幼儿脑瘫神经肌肉骨骼系统发育尚未成熟,不建议采用刺激较大的手法进行治疗,避免产生不必要的副损伤。对于张力低下、头控较差的患儿,采用俯卧位肘支撑下脊柱抗重力伸展训练,也可以采用仰卧位拉起、侧方拉起促进脊柱颈部肌群协调运动,促进脊柱颈部生理弯曲的形成。对于由于伸肌群占优势所致头颈部过伸展,可采用「抱球」训练抑制头颈部过伸展,或患儿后头部靠在妈妈胸部的抱姿进行训练,也可采用用床单做成的悬吊床进行训练。

踝关节(距小腿关节)是典型的屈戍关节,只能做屈伸运动,而后足内/外翻实际上是在距下关节(跟距关节),这样给痉挛型尖足患儿做踝足部「环转」运动没有治疗意义,严重者可能会破坏踝足稳定性。

髋关节一般仅可后伸 10-15°,促进脑瘫患儿髋关节伸展,超过 10-15°的髋关节后伸都是由骨盆,尤其是脊柱代偿,注意由此可能出现的过度矫治和带来新的问题。

肩关节的运动幅度中有 1/3 来自肩胸关节,如果肩胸关节处于内收紧张状态,会限制患儿肩关节活动范围(ROM),患儿的上肢功能将受到严重影响。提高肩关节 ROM 训练,首先要促进肩胸关节活动,其次体位也很重要,可考虑侧卧位或坐位下进行治疗。

3. 提高活动和参与能力

提高功能性活动,提高活动和参与能力是脑瘫康复的目标和重点。对于患儿出现的自发运动,比如在促通四爬训练阶段中,可能四爬还不是很熟练,但是患儿可能会出现抓站动作,这时的动作可能不成熟,甚至可能有膝过伸展等异常姿势,但是我们不要抑制这种运动发育,我们需要做的是促通-纠正-再促通。

4. 合理科学使用康复辅具

踝足矫形器可以改变地面反作用力作用方向,改善身体不良姿势对线,大多数患儿不需要膝踝足矫形器来「过度」控制下肢,脑瘫患儿学会控制自己的肢体运动十分重要。对于大多数练习步行的脑瘫儿童,后置助行器对其的帮助会更大,选择合适的康复辅具对于提高脑瘫儿童功能十分重要。

随着国际合作和交往增多,极大地提高了国内儿童康复的理念和技术水平。在此,愿儿童康复医学之路今后会越来越美好。

吕智海:医学硕士,哈尔滨市儿童医院康复科副主任,副主任医师,主要研究方向:儿童康复评定、康复治疗、康复辅具。

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