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余小宝院长:医养融合——深度老龄化养老的必由之路

广西广济医院集团余小宝董事长谈「医养结合」产业的现状与未来。

十二届全国人大四次会议上,李克强总理在政府工作报告中提出「开展养老服务业综合改革试点,推进多种形式的医养结合」,医养结合再次成为「两会」热点话题之一。

3 月 8 日,国家卫计委主任李斌表示:党中央、国务院高度重视积极应对人口老龄化的问题,国务院常务会议专门研究了医养结合解决老龄服务的问题,并且还发了相关的文件。要求各地在医养结合方面,在投融资,在价格政策、土地政策、税收等政策方面,人才建设和信息化建设方面,都要出台相关的支持政策,鼓励各地积极探索多种医养结合的方式,比方说对口支援、合作共建、建立联合体等多种方式,来加强医养结合

「医养结合」是一种有病治病、无病休养、医疗和养老相结合的新型养老模式,此前 9 部委对医养结合提出具体要求:

1. 医疗机构为养老机构开设绿色就诊通道;

2. 养老机构内部可以设立医疗机构;

3. 推动公立医院转型康复;

4. 上门医疗服务可纳入医保报销。

而医养结合的资金来源为财政资金、民营资金、彩票资金、保险资金、医保资金。

早在 2015 年 7 月 3 日,广西壮族自治区人民政府就下发了《关于建设养老服务业综合改革试验区的意见》(桂政发〔2015〕33 号),提出「推进医养融合发展。支持养老机构内设医疗机构,支持医疗机构设置老年病科和养老机构。

养老机构内设医疗机构符合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗定点机构条件的,要按规定纳入定点范围。以提升社区卫生服务机构服务能力和培养全科医生人才队伍为重点,为社区老年人提供专业和规范的日常护理、慢性病管理、康复、健康教育和咨询、中医保健等服务,提高居家养老医疗服务专业化水平」。

据民政部统计,截至 2015 年底,我国 60 岁以上人口达 2.22 亿,占人口总数的 16.1%,其中 65 岁以上老年人口 1.44 亿,需要照料的失能老年人数达到 3750 万,占老年人口的 18.53% 。随着人口老龄化的加剧,养老尤其是有病老人的养老问题已成为不可回避的社会问题。据统计,当前有 85% 以上的高龄老人患有多种慢性病,医疗、康复、护理是他们急需解决的问题。

老年病人的特殊医疗需求,如失禁、吞咽困难、鼻饲、慢性病长期照料等,在综合医院都是大问题,何况是养老院?而一旦慢性病转化为急症、重症后怎么办?他们的去处又在哪里?真正需要得到医养结合服务的是那些有病的、失能的、半失能的老人,尤其那些低收入和中等收入家庭的老人。

由于几千年孝文化及家庭养老的传统的影响,还有来自亲属、邻居和同事以及来自社会舆论的压力,老人不想住养老院,子女也不愿意将老人送养老院,但将生病的老人送医院治疗,则是大「孝」的体现,较易得到亲属、同事及邻居的理解与支持。居能安身病可及时方便医治经济可支付的医养结合模式,让老人得到完整的医疗保健服务,解除了子女的后顾之忧,并最能满足老人「老有所养,病有所医」,高质量有尊严幸福养老的心愿。

老年人害怕孤独、被遗弃、疾病、获得没价值,渴望得到家人朋友的关爱、活的有价值,喜欢群体热闹,他们对养老院环境要求不那么高,他们更看重的是照顾他们的人,是服务质量和责任心。因此,可在现有医疗机构内设立护养中心,在护养中心设养老区、慢病区等区域,根据老人身体状况、失能程度,安排入住不同区域。

同时,护养中心还有一套循环转区机制:老人生病时,可立即转到慢病区;如果病情加重,可通过"绿色通道"转往医院本部;病情稳定后,再转回慢病区。即「医院自办养护中心」的经典模式。或选择热闹、最好周边有小学或幼儿园、超市、菜场、广场、上班族相对集中、附近有医院、有较大的活动空间、离退休老人较愿聚集的地段建设养老院,并与医院合作,引医院进驻养老院,这样既便于子女亲属友人探望,有病又能及时医疗,并让老人有机会从事自己力所能及的活动。

不少养老机构正在试水「医养结合」模式。有的投资人在投资养老院时,在旁边修建一个诊所或小型医院,有的养老院则选择自建医务室等。事实上在养老院内设立医院很难,不仅是医疗设施设备投入巨大,更困难的是医护人员招聘和留住。

无论采用什么养老模式,经济可及,费用可承受是前提,因此首先必须清楚为谁养老和谁来养老,是为有钱人还是为普通人?是健康老人还是失能半失能老人?有钱的健康老人,「世界那么大,要到处去看看」;普通工薪阶层的健康老人,「孙子那么小,孩子那么忙,要留在家里带孙子照顾家」。因此,养老应提供分类服务,对于高收入阶层老人的医养,交给民营高端养老机构负责。中低收入阶层尤其是其中的失独失能老人医养老问题,他们每月退休金不足 3000 元,既要养老又要看病,而子女经济扶助能力有限,政府和社会应给予更多的关注和帮助。

生活完全自理的健康老人,除照顾好她们的日常生活,将他们组织起来,成立各种活动俱乐部,开展包括学习、唱歌、跳舞、书法、绘画等活动;成立自愿者服务团,请他们与行动不便老人聊天、拉家常,帮助他们做一些力所能及的事务。使他们感觉到被人需要和存在的价值。

生活基本自理患有的轻度老年病和慢性病者,除上述内容外,提供基本医疗服务,使老人不感到孤独。组建各种适合老年人生理生命特征的社团,进行集体活动。提供宗教活动场所,让老人有所寄托。进行各种健康知识讲座,让老人了解自己的生命与健康,为老人提供精神关怀。

生活不能自理的老人,除照顾好她们的日常生活和满足他们的精神需要外,提供全面的高质量的医疗服务,使老人不感到被遗弃。

对不符合住院医疗的老人,养老加健康管理,提供慢性病、老年病理疗康复服务、健康知识讲座、健康生活方式指导、门诊医疗服务等,按次收费。符合住院医疗的老人,可在养老院住房内直接转为住院医疗,不需要转科室转床位。对于需要长期住院医疗的老人,住院医疗费用应按相关规定医保报销。

设立临终关怀病房,除为临终老人提供医疗服务,减少痛苦,提高生命质量外,由医护人员、各年龄段自愿者、亲属、教友共同为患者提供人性关怀服务,让老人安详满足带着微笑地离开人世。

此外,应对养老分类收费,以不超过本人退休金或家庭可承受为原则,不足部分由政府给予补贴。最好能为老人留下一些钱,让老人有能力买点小礼物送给来探望他的晚辈,使他更感觉有尊严。

对生活完全自理的健康老人,只收取正常养老费,参加自愿者服务团,需要提供医疗服务时根据病情安排门诊或直接转为住院治疗。对生活基本自理患有轻度老年病和慢性病者,收取正常养老费,另收取每个月一定数额的医疗保障费,即按照一定总额为限,老人仅支付该总额的自费部分。对生活不能自理的老人,收取正常养老费,另收医疗总费用的自费部分。

医养结合的困境:卫生系统管医疗,民政系统管养老的现状,造成养老机构「养老不医护」,而医疗机构则是「治病不养老」,给老年人的养老和医疗带来不便。「医养结合」涉及健康养老的民政、卫生、社保三条主线呈分立状态,受限于部门工作壁垒难以实现政策协同。

医保政策瓶颈已成为全国大多数医养结合养老机构发展壮大的最大障碍。由于「医养结合」的养老机构处于医院和普通养老院之间的「模糊地带」,未被纳入医疗机构范畴。按照国家相关政策,老人在医院住院产生的费用可以报销,而在「医养结合」养老机构接受的护理、康复、医疗等服务无法享受医保报销政策。

「医养结合」养老机构的服务对象,多是失能半失能老人,对服务人员的数量和护理水平要求很高。然而目前,我国各类养老服务人员共约 100 万人,经过专业技能培训的仅 30 万人左右,取得执业资格的仅 5 万人,而且不少护理人员积累了经验后更愿意「跳槽」到大型医院工作。

目前不仅服务人员数量缺口很大,且相当一部分养老机构的护理员集中在 40、50 年龄段,学历大多在初中以下,多数来自农村,年轻人普遍缺乏。目前全国只有十余所院校设有养老护理专业,难以满足养老服务市场需求,且培养也多侧重于技能实操,缺乏学历和学位教育,难以满足市场对复合型养老管理人才的需求。

除医保政策和专业人才缺乏的瓶颈,「医养结合」面临的困难包括多部门管理导致「医养结合」政策标准不统一、不明确、隶属关系不清晰、机构设置准入难、医养对接难、「医养结合」人才培养难、土地征用难等诸多问题,仍在阻碍这一养老新模式的发展壮大。促进「医养结合」养老新模式快速健康发展,需要国家有关部门创新体制机制,厘清相关标准,破除其发展障碍。

解决好医养结合型养老护理模式建设问题,首先,政府要制定合适的标准、进行相应的建设,推动医养结合型养老护理模式走上正确发展途径。

其次,要建立相关部门联席会议制度,政府要保基本和给政策,及时协调解决有关问题,明确规定「医养结合」养老机构的准入门槛、服务对象以及监管方式。打破多部门管理的行政壁垒,加大对「医养结合」养老机构的资金扶持力度,同时做好绩效评估,确保政府补贴真正用在老年人身上,让「医养结合」这一新生事物得到健康持续发展,以满足老年人最现实、最急迫的养老需求。

第三,让民政部门默许养老人员住在医院养老,依然按照相关政策给与老年人养老补助;卫生部门默许在医院开设养老机构,为防止医保资金流失,最重要的是明确「医养结合」养老机构中,「医」的层面做到什么标准,才能纳入医疗机构范畴,才能享受医保报销政策,对其进行资质认证,按照医疗机构管理相关规定对医院进行监管,避免个别养老机构「挂羊头卖狗肉」,借此骗取国家医保资金;对于「医养结合」无法享受医保报销的问题,国家卫生、人社等部门应创新体制机制,明确相关标准,将符合标准的「医养结合」养老机构纳入医疗机构范畴,并考虑将其认定为医保定点机构,医保部门默许对患有老年病慢性病老人在医疗中养老,在养老中医疗,并给与相应的医疗费用报销。

第四,通过政府提供、政府购买服务、养老保险、护理保险、医养结合互通,发挥政府主导和市场配置资源的机制,发挥多种保险的重要作用,使其产生良好效果。

第五,鼓励社会医疗单位创办医疗康复相结合的养老机构。第六,针对养老专业人才严重匮乏的问题,国家应健全养老服务人员职业发展体系,对养老服务人才的培养要分类、分层、分阶段,引导更多高职院校开设养老护理专业。同时,通过继续教育等方式,提高分布在各养老机构的医护人员素质,建立医卫养老服务人才培训长效机制,鼓励志愿服务。

医养结合养老产业的未来展望:随着 1979 年独生子女政策的出台,我国老年人口占比持续增长。根据全国老龄办预测,我国老龄化进程将持续到 2050 年,届时抚养比将达到 27.9%。我国目前养老格局为 90% 老人为居家养老,7% 老人为社区养老,3% 老人为机构养老。

现在很多家庭都是独生子女,一对夫妻要照顾四个老人,难以顾及,甚至还有些「失独」家庭,他们年老后无人照顾。而老年人普遍患有各种慢性病,大部分家庭缺乏医疗护理知识,养老质量堪忧。推进「医养结合」型养老模式建设,是养老理念、医疗理念和消费理念的一次重大转变。未来,将打造四类医养结合养老模式:

1. 在医院内设立护养中心,以医养融合的方式为患有各种慢性病和失能半失能老人提供医养无缝连接服务。

2. 在社区中设立网点,建立康复工作站,开展精细化社区护理,为患有老年病慢性病但生活基本能自理的离退休老人提供日间康复、护理、中短期照护的「社区型」康复加护理养老设施。

3. 围绕老人熟悉的生活社区、周边配套设施成熟、距离医院较近、方便子女和家人、亲友探望的区域建设城市「嵌入型」医养结合的养老设施,为基本健康的老人提供养老和医疗预防保健服务。

4. 利用东西南北不同气候环境、不同旅游资源的特点,为富裕的健康老人打造「候鸟式」养护结合型养老和 「休闲疗养型」养老,丰富服务类型以满足不同老人多层次的养老需求。

民政部部长李立国在出席第二届中国国际养老服务业博览会时表示,中国养老服务产业规模预计将在 2015 年超过 4500 亿元。随着国家「开展养老服务业综合改革试点,推进多种形式的医养结合」政策的落地,未来中国「医养结合」式的养老服务产业规模将达万亿,养老服务就业岗位将达近千万个,是当今中国老龄社会中名符其实的朝阳产业。

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