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钟南山院士的板子不能打在医改「市场化」身上

全国人大代表、中国工程院院士钟南山在两会现场回应记者提问时表示,医改一定要解决公立医院公益性的问题。

钟南山院士直指医改核心

全国人大代表、中国工程院院士钟南山在两会现场回应记者提问时表示,医改一定要解决公立医院公益性的问题,市场化导向会造成很多难以调和的矛盾。

钟南山院士在采访中,列数了医务工作者劳动价值不受尊重、公立医院依赖引导患者过度医疗的逐利性活动对医患关系、社保超支、儿科医生流失等一系列问题的影响。钟院士对记者说:「最大的问题是解决公立医院的公益性,这是我最期待的。解决了公益性,很多问题都好解决。医院脱离市场化引导、机制,这是解决一切问题的最根本问题,但现在偏偏没有解决。」

「市场化」:罪不在我

然而,钟南山院士虽然扣紧了深化医改工作的核心——公立医疗机构资源配置扭曲,但是这一问题并不是市场化引导和市场化机制造成的。市场经济体系下,产品和服务的生产及销售完全由自由市场的自由价格机制所引导。当前公立医疗服务体系,服务价格由政府规定,根本不存在自由价格引导资源配置,怎么称之为「市场化」?至多是采取了一定的市场化激励手段,是「伪市场化」。

钟南山院士批评的公立医院依赖「创收」,医生的绩效评估不是来自医生的劳动或者工作难度,而是来自其所开的检查药物、检查项目。公立医院逐利性倾向的实现,建立在刻意压低医务人员专业技术服务报酬,从其他抬高的收费项目中找补的价格「双轨制」上。

医疗服务价格「双轨制」是动员医护人员参与逐利的内部激励措施。医务人员需要多帮医院用一系列诸如「卖药」的逐利手段,引导患者增加包括药品和检查在内的医疗消费项目,才能在水平较低的财政工资之外获得收入,实现自身合理的劳动价值。 医疗服务低定价和公立医院逐利性互为因果,造成的危害毋须赘言。

医疗服务价格失真是财政投入不足的公立医院必然逐利的原因,它源自上一轮医改工作对同期国企市场化改革的模仿。但时过境迁,经济改革已经走过那一阶段,建成了完善的市场经济体系,医疗改革却停留在那个年代,激烈的反应出新的补偿体系尚未建立、旧的补偿体系还未退出的不适应性。

「市场化」能退出医疗资源配置么?

旧医改通过建立医疗机构与医护人员的「多劳多得」的机制,调动全社会更多的生产要素提供更多的医疗服务。我国得以从社会各界获得资源,迅速充实了公立医疗机构为主的医疗服务体系,解决了改革开放以来,人民群众受益经济迅速发展而不断增长的医疗需求与财政投入不足之间的矛盾。

钟南山院士认为,解除以药养医,通过财政投入让医生有了基本保证,医生不需要发愁每天要多看多少病人的问题,就可以避免医生和医院的逐利性导致的一系列问题。但是,根据历史资料,从建国后到上世纪 90 年代以前,财政投入占公立医院业务支出的比例长期保持在四分之一到三分之一这一区间范围。现实中,医疗机构的薪资支出至少占医院支出的五分之一。以此为例,依靠财政投入弥补公立医院回归公益的收入缺口,对财政造成的负担过重。

2010 年~2014 年,我国卫生总费用平均增长速度为 15.08%,高于同期我国 GDP 平均增速 11.75% 近三成。随着我国经济步入「新常态」,财政增收的空间将近一步缩窄。2014 年我国财政收入仅增长 8.6%,低于同期我国卫生总费用增长。2015 年,我国财政收入增长降至 20 余年最低,未来一段时间加大卫生投入的空间有限。同时,医保基金也面临压力,尽管这有利于限制过度医疗、减少开支,但是医保基金不可能为医疗服务大幅投入。

公立医院重建公益性依靠尊重价值规律

公立医院公益性重建并非加大财政投入那么简单。采访过程中,钟院士指出,政府对医疗事业的扶持不应是简单加大财政投入,应该精准的加大对医疗服务提供方的投入。这与 2014 年 12 月卫生部原部长高强同志指责的「办事不养人」,政府投资多用于医院增强谋利能力而不是保障医务人员同出一辙。

事实上,通过尊重价值规律,让医务人员的劳动价值实现回归,能够完成对公立医院公益性的重建。现在,「双轨制」医疗价格体系让医院和医护人员不得不通过向患者推销药品和检查项目等换取应得的报酬。为了弥补医疗技能性收入缺口的每一元钱,就要向患者推销 7 元钱的药品。这一过程造成医患双方利益不一致的道德风险,存在过度医疗倾向。明智的选择,应当是让医疗价格体现在明处,废除有可能利用患者信息不对称劣势的行业机制。

充分尊重价值规律,通过严格成本核算,直接向患者收取合理的医疗服务价格,既减少了公立医院逐利性导致的过度医疗倾向,又能在尽可能少的增加财政扶持的情况下,实现「保供方就是保公益」的设计。日本 85% 的医疗服务由非盈利性民营医院提供,日本以发达国家当中较低水平的卫生总费用,提供了发达国家当中较高水平的千人病床数,实现了领先各主要发达国家的人均寿命。

在本届「两会」的政府工作报告中,指出了创建机制打破传统的逐利机制,恢复医院的公益性,薪酬制度改革等深化医改措施。国家卫计委主任李斌在接受媒体采访时表示,相关改革文件计划在今年出台。李斌同志做出的「医生要恢复看病本位,心无旁鹜的看病」期许,正是党和国家对医务人员劳动价值实现回归、公立医院重建公益性的郑重承诺。钟南山院士对医疗机构公益性的期待指日可待。

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