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微访谈集锦:叶颖江教授谈结肠癌完整结肠系膜切除术

近年来,中国结直肠癌的发病率呈上升趋势。其中,结肠癌的发病率上升尤为明显。大多数患者发现时已属于中晚期。目前结直肠癌等治疗应以手术切除癌肿为首选,辅之以化疗...

微访谈集锦:叶颖江教授谈结肠癌完整结肠系膜切除术

近年来,中国结直肠癌的发病率呈上升趋势。其中,结肠癌的发病率上升尤为明显。大多数患者发现时已属于中晚期。

目前结直肠癌等治疗应以手术切除癌肿为首选,辅之以化疗药物治疗、放疗及靶向治疗等。

在手术治疗结肠癌方面,完整结肠系膜切除术是以人体的胚胎发育过程为手术的解剖基础,沿胚胎发育的先天层面锐性分离,精细解剖,保证包裹肿瘤系膜的完整性,防止结肠系膜破裂造成的肿瘤播散,更加符合肿瘤手术中的无瘤操纵原则,从而经过手术达到医治肿瘤的目的。

完整结肠系膜切除术还可以暴露结肠供给血管的根部,做到高位结扎,从而根除更多的淋巴结。多项临床大样本研究已证实相较于传统结肠癌手术,该手术方式可明显降低肿瘤局部复发率,进而提高存活时间,却并未增加术后并发症的发生率。

完整结肠系膜切除术(CME)是继直肠癌的 TME 手术后,成为大肠癌的又一规范化手术方式。

本期微访谈,丁香园特邀北京大学国际医院胃肠外科主任叶颖江教授,同大家一起探讨「结肠癌完整结肠系膜切除术」。

1. @a22510984:行完整结肠系膜切除术,术后的并发症有哪些?

叶颖江教授:CME 手术较传统手术安全性是可以保障的,并且由于手术层面更加清晰,手术出血甚至可以明显减少。对于初次学习 CME 手术的外科医生在进行 CME 手术操作时,特别需要防范的四点是:

第一点关于手术层面,这一点是最容易被大家忽略,因为我们对脏层筋膜和壁层筋膜通常没有明确的概念,而且解剖书上也没有明确的分辨出来,只是外科学的定义。

因此我们找对手术层面可以避免多切除腹膜后组织,同时避免少切除应切除的(肿瘤)组织。多切除腹膜后组织,会造成输尿管和生殖血管的损伤;少切除应切除的系膜组织有可能造成肿瘤残留,因此初学者应当特别注意手术层面。 

2. @青柳 91:与传统的结肠癌手术相比,完整结肠系膜切除术有哪些优势?

叶颖江教授:完整结肠系膜切除术(CME)某种程度上不是一种新的术式,而是一种强调解剖层次和手术质量的手术理念。与直肠癌 TME 手术一样,它规范化了结肠癌手术,使其变成了操作性更强、目标更明确、继教功能更完善的术式。

其提倡正确的外科解剖层次、支配血管的高位结扎,相对于 D3 手术其更加强调保证结肠脏层筋膜完整的重要性,从而可以达成结肠及系膜无破损完整切除的效果,这可以保证将癌灶及区域淋巴结彻底清除的最终目标。

3. @灌云漂泊:叶教授,您好,对于完全性肠梗阻的结肠癌患者,术中如果做一期吻合,术中如何处理能降低吻合口瘘的风险?发生漏的风险是多少,有没有大样本的数据?谢谢!

叶颖江教授:对结肠癌合并完全性肠梗阻的患者常见于左半结肠癌患者。目前已有确切的研究(可以参看Annals of Surgery,2013,257(1):108-113和Br J Surg,2015,102(5):462-479两篇研究)显示与手术相关造成吻合口漏高危因素有:低位吻合、急诊手术、术中失血过多(>100ml)、腹腔污染和手术时间>4h等。

如果对于合并完全肠梗阻的患者术中发现肠壁肿胀明显,有缺血表现,腹腔污染严重,或者手术时间较长应考虑给予一期造瘘二期吻合,以免发生吻合口漏造成生命危险。

4. @yjw2008:对于标准的CME手术,术中怎么判断环周切缘?N3组淋巴结是否要彻底切除?能不能讲一下筋膜层面的解剖,谢谢!

叶颖江教授:环周切缘的阳性阳性与否一般需要镜下病理判断,通常沿用直肠癌的标准,也就是肿瘤距切缘小于1mm定义为阳性。术前我们在做影像评估时就会关注肿瘤后壁(也就是间位结肠后方无腹膜覆盖区域是否肿瘤侵犯脏层筋膜),对于这类患者术中就应当在CME手术层面(脏壁层筋膜间隙 Toldt间隙)深部多切除组织,以保证环周切缘的阴性。

结肠癌手术要求清扫淋巴结至第三站(也就是N3淋巴结),也就是日本提倡的D3手术。CME手术和D3手术并不冲突,甚至一种传承,CME也要求高位结扎目的就是做到D3切除,在此基础上CME手术更加阐明了手术应该进行操作的层面和层次,使手术治疗得到了保证。

我们中心的研究显示对于结肠癌N3站淋巴结转移可以达到15%左右,因此必须彻底清除区域淋巴结。详细的结肠淋巴结分站,大家有兴趣可以参阅王杉院长主译、我副主译的《日本大肠癌临床病理处理规范(第7版修订版)》一书。另外结肠筋膜层面解剖如何,大家感兴趣可以下载我发表在中国实用外科杂志的《从腹盆腔系膜、筋膜、间隙解剖谈结直肠癌规范化外科治疗》一文,内有详细说明。

5. @北方的臭虫:实际临床中手术联合加腹腔热灌注化疗对术后生存期影响意义如何?相比术后联合直肠靶区放射治疗发生粘连的机会是否会下降或更有优势呢?

叶颖江教授:手术联合腹腔热灌注对于晚期肿瘤出现腹膜种植转移的患者理论上来讲是有获益的,这类患者的比率大概在10%~20%,往往合并其它部位的远处转移,仅出现腹膜种植的比率不超过2%。治疗往往是姑息性的。

对于这些患者的治疗目前尚存在争议,目前唯一的一项前瞻随机对照研究 显示细胞减灭术、腹腔热灌注化疗(HIPEC)联合术后辅助化疗治疗的患者组较对照组(姑息切除联合术后姑息化疗)相比,中位随访8年总生存率两组无明显差异。但两组无进展生存时间(7.7个月 比12.6个月,P=0.020)和肿瘤特异性生存时间(12.6个月 比22.2个月,P=0.028),HIPEC组明显优于对照组。

但也有学者指出上述试验化疗方案没有使用奥沙利铂、伊立替康或者分子靶向药物的病例,考虑到这个因素如使用这些药物,对照组其预后可能会进一步改善,从而缩小与HIPEC组的预后差距 。

同时考虑到HIPEC组的术后并发症明显高于对照组,且围手术期死亡率较高(8%),主要由于肠漏风险增加。直至目前最新版的NCCN指南仍推荐仅在临床试验中对只有腹膜转移的结直肠癌患者可以考虑进行胞减灭术、腹腔热灌注化疗(HIPEC)联合术后辅助化疗治疗。至于这项治疗与术后放疗粘连的发生率目前的研究不多,特别是结肠术后往往不需要放疗。

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