大医之道㉜｜叶琳：营养守护生命

生命在于营养。在个体的生命过程中，营养一刻都没有缺席过，始终扮演着一个重要的角色，在患病的时候，营养更显得尤为重要。

西安国际医学中心医院营养科从设立起，就按照三甲医院工作要求，高标准完成营养会诊、营养状况评估、营养宣传教育、营养食谱设计、肠内营养配制、肠外营养指导等各项工作，有效改善和解决了患者出现的营养相关问题。来西安国际医学中心医院就诊的患者可以享受到优质的营养服务，担负这项任务的正是叶琳和他的营养科团队。

叶琳

营养科主任

医学硕士、副主任医师、副教授、注册营养师

第四军医大学唐都医院营养科原主任

中国营养学会临床营养分会委员

中国医师协会营养医师专委会委员

中国研究型医院学会营养医学专委会常务委员

中国医药教育协会营养医学专委会常务委员

全国卫生产业企业管理协会医学营养产业分会常务理事

陕西省营养学会副理事长

陕西省营养学会临床营养分会主任委员

陕西省保健学会营养保健专委会主任委员

陕西省保健学会肥胖专委会副主任委员

陕西省保健学会急诊创伤重症专委会常务委员

营养科是干嘛的？

「想方设法让你吃的合理吃得好，让病好的更快！」面对患者疑问，叶琳的回答颇接地气。

当临床科室患者出现或预计出现营养方面问题时，比如摄食困难、营养失衡等，营养科会应临床要求及时介入治疗，针对患者情况制定个性化营养治疗方案，解决其营养问题。

常见的摄食困难，比如患者昏迷、无法进食、怎样保证营养供给？

叶琳解释，人体获得营养有两个渠道，肠内和肠外。常见的静脉输入营养，属于肠外营养。

肠内营养摄入的两种方式，一是口服，和我们日常吃饭一样，是主动摄入营养，针对的是能够正常进食或大部分正常进食的患者；另一个方式就是管饲，这是被动摄入营养，主要用于不能主动摄食的患者，比如前面提到的昏迷患者。营养科配制的个体化肠内营养液现在可以满足各类患者的营养需要。

营养科的营养状况评估、营养宣传教育服务，不但可以客观判明患者是否存在营养问题，还能为患者有效改善营养状态提供合理方法。

营养治疗方案怎么定？

「我们会按照患者的营养需求和饮食爱好，确定具体食物和营养的配比，形成营养治疗方案」，叶琳要求团队对每一个患者，根据营养评估决定营养方案。

营养评估就是通过相应营养测评手段，包括身体测量、膳食调查、化验数据、临床查体等方法，收集患者相关营养数据，判断营养状态。再调配出适合患者的个性化营养方案。

营养方案通常必属以下形式之一，口服常见食物形式——治疗饮食、口服或管饲营养形式——肠内营养、静脉输注的营养形式——肠外营养。

「治疗饮食属于患者饮食的一部分，但不同于常规饮食适用于所有需要调整膳食成分的患者，治疗饮食针对的是某种特定疾病，属于一种特殊饮食，专业性很强，只能由营养医生提供相应的饮食配方。」叶琳举例说明，对于糖尿病患者，为了控制病情，稳定血糖，就只能使用糖尿病饮食，膳食中含碳水化合物较多粮谷类食物就应该适当加以控制，而另一类含膳食纤维、维生素、矿物质丰富，但碳水化合物含量较少的蔬菜类食物则可以在相应范围内适当增加；对于肾功能损害患者，大量摄入植物蛋白质不利于肾功改善和病情控制，像面条、馒头、米饭等米面食物中含有的植物蛋白质都要尽可能避免过多摄入；另外根据患者的胖瘦程度，灵活安排不同水平的能量摄入水平。

肠内营养使用的营养制剂一般情况下是调配成液体使用的，其所含营养和正常进食摄入的营养是一样的。「对于摄食困难的患者，使用肠内营养制剂，必须保证患者的营养需要，这包括数量的满足和营养的均衡。」叶琳团队对工作始终坚持高标准，严要求。

肠外营养就是静脉营养，所使用的营养液包含患者所需要的全部营养素，能很好地满足患者的营养需求，但不是随意就可以使用的，只有那些口服营养、管饲营养均难以满足最低营养需要的患者才可以使用。

一般来说，大部分临床医生对患者营养方面的处置是有一定经验的，给出的营养治疗方案基本是符合营养原则的，但确实有很多患者是需要营养医生介入的。

叶琳指出，进行营养干预或营养治疗，坚持几个原则具有重要意义。

一是营养介入越早，患者收益越大。「营养治疗越早越好，并非我们一般认为的手术以后，患者出现营养问题时才需要营养介入」，叶琳认为，在患者确认入院治疗时营养就应该介入了，早期进行营养干预或营养治疗，可以提早改善患者身体状况，使其能较早的、较好的接受相关临床治疗，有利于患者康复。

二是营养介入，任何时候都不晚。 即便是临床过程中才发现患者存在营养问题，才开始营养介入对于患者来说都具有重要意义。只要患者有营养需求，任何时候开始营养介入都不晚。

三是亚健康是营养介入的最好时机。 除了患病和健康，绝大多数人处于第三状态，亚健康，这实际上是营养介入的最好时机，一旦患病，营养改善难度增加，效果变差，往往事倍功半。

穿上军装的「跨圈」医者

叶琳医者生涯的前十三、四年，是外科医生。「在外科工作当中自己不自觉的涉及到营养，当时并不知道是在进行营养治疗，只是觉得患者需要吃点东西改善一下。」叶琳回忆自己当初对营养的朴素认知，「后来考研进入第四军医大学，学习了营养与食品卫生学专业，对营养的认识才不断加深。」

「营养学或者临床营养学，虽然是一门独立学科，但跟临床医学有共通之处，有部分内容是交叉的，如果两方面都有知识储备，融会贯通就比较容易。」叶琳在研究生学习期间，通过大量实验研究，完成《营养因素预防物理因子对机体影响的研究》科研工作，探究了食物成分、营养素对机体的防护作用，同时深刻认识到食物、营养素不仅可以预防疾病，还可以治疗疾病，为日后的临床营养工作奠定了牢固的基础。

第四军医大学硕士毕业后，叶琳进入唐都医院营养科工作，凭借丰富的临床经历和积累的营养指导经验，一步一个脚印，从普通医生做到科主任，一干就是近二十年。叶琳在疾病的饮食调理和营养治疗方面经验丰富，尤其擅长糖尿病、脂代谢紊乱、痛风、肾功能不全、肥胖、骨质疏松等疾病的饮食调理和危重病人的营养支持。

十八般武艺样样精通

针对营养不良患者，或者是营养缺乏患者，特别是食管癌患者，由于疾病发展，摄食会越来越少。为了避免手术耐受性降低，术后伤口愈合不良等问题发生，叶琳根据患者情况，进行管饲营养，静脉营养或二者联合应用，在术前加强患者营养。

针对术后患者，由于创伤或疾病原因，患者常出现营养不良，或伤口不愈合等问题，叶琳通过调整膳食成分或摄入方式，快速改善营养缺乏或伤口不愈问题。

曾有外院转入患者，叶琳接收时发现患者已是骨瘦嶙峋，家属告知一直给吃的不少，就是不知道为何越来越瘦。叶琳观察分析发现，所谓「吃的不少」其实只是总量尚可，但营养的摄入却远远不够。通过调整营养治疗方案，患者的营养状况在两三周之后就有了一个明显的改善。

叶琳接诊过一位烧伤的危重患者，营养状况一天一个样，体重快速下降。

为什么体重下降的那么快？

叶琳解释，烧伤会对人体造成一个非常强烈的应激过程。随着创面渗出，水分、蛋白、葡萄糖、电解质、微量元素等各种营养丢失很快。必须对患者进行及时，正确的营养补充，降低营养丢失速度，改善身体状况。

「如同一个水缸破了一个洞，水在不断流出，不加干预最终水会流干。如果打开水龙头，补充量不一定能够抵消丢失量，但水位的下降速度会降低。如果补充量足够，或是破洞经过一段时间补好了，在此期间，水缸内的水位可以保持在一定水平，然后慢慢恢复。」叶琳给出了营养治疗形象的比喻。

驱使营养学发展的「源动力」

叶琳现在接诊的很多患者，都是主动来要求营养医生给予专业的营养建议。「医生，我有慢性病。您看看我该怎么吃，我的营养状况到底好不好？需要您给我指导一下饮食」。一位透析患者找到叶琳咨询。

「透析病人的饮食要求是非常严格的，对蛋白的要求不仅是限制蛋白质摄入量，还要特别注重蛋白质限制的种类。」叶琳认为这类咨询已是具体到某类疾病的精准营养需求。

对于肾脏透析的患者而言，严格按照营养科医生的要求去控制饮食，透析指标上升就会比较缓慢。要是不加注意，植物蛋白摄入过多，透析指标就会上升很快，那就不得不增加透析次数。对于患者而言，第一是痛苦，第二是加重肾功损害，第三是增加经济负担。

医生、患者、家属，所有人对营养的重视是源动力，驱动着技术发展。营养制剂使用中的过敏问题得到解决，管饲的舒适度不断提高，甚至营养制剂的口感、口味、颜色都可以灵活调整。针对容易呛咳的患者，营养制剂可以从液体变为果冻样，降低摄食风险。

对于营养科未来的工作，叶琳的思路很清晰。

营养科深入病房，主动对患者进行营养管理。

营养科给病人提供个性化治疗饮食，营养治疗更加精准化。

营养科设立营养病房，把具有营养方面问题的患者集中管理，这是营养科未来发展的重点方向。

「国家已经有了政策导向，这将是营养科最重要的发展方向和必然趋势。」叶琳坚信，夯实营养专业基础、解决营养管理问题、熟练处理疾病治疗、始终对患者具有同情心，是营养科医生做好当下，迎接未来挑战的底气。